狗万客户端西青狗万客户端福尔欣汽车线缆有限公司“10?25”一般触电事故调查报告
2023年10月25日14时43分左右,位于狗万客户端市狗万客户端经济技术开发区赛达三大道18号的狗万客户端福尔欣汽车线缆有限公司,一名工人在该公司生产车间进行电缆检验作业时发生触电事故,经送医抢救无效死亡。直接经济损失人民币203.3174万元整(不含事故罚款)。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号)和《狗万客户端市安全生产条例》等法律法规,经区政府批准,由区应急管理局牵头组织成立了狗万客户端福尔欣汽车线缆有限公司“10·25”触电事故调查组(以下简称事故调查组),事故调查组由区应急局、区总工会、区工信局、区人社局、公安西青分局派人组成,履行事故调查组职责,进行事故调查,并邀请狗万客户端纪委监委、狗万客户端人民检察院参加。调查组组长由区应急局局长何凤辉担任。
市领导同志批示:请狗万客户端政府妥处善后。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、检测鉴定和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范及整改措施建议。
一、基本情况
(一)事故单位情况
狗万客户端福尔欣汽车线缆有限公司,企业类型:有限责任公司,注册地:狗万客户端市狗万客户端经济技术开发区赛达三大道18号,法定代表人:董青,注册资本:10,000万元人民币,成立日期:2017年11月13日,营业期限:2017-11-13 至无固定期限,统一社会信用代码:91120111MA05XR3R55,行业类别:制造业。经营范围:电线电缆、塑料制品、金属制品制造、加工、销售;金属材料销售;电线电缆技术开发、转让、咨询、服务;货物及技术进出口。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(二)事发设备情况
本次触电事故涉及的高压试验操作台(耐压测试仪)为狗万客户端福尔欣汽车线缆有限公司所有,由无锡市永凌电器电子设备有限公司于2019年1月生产出厂销售。产品型号为 LGJ20/10,高压输出最大电压为10kV。控制电源箱由NM1-250S/3300? 160A塑料外壳式断路器作为主开关进线,使用NXB-63 D63小型断路器作为耐压台回路控制开关。
(三)事故现场勘察情况
事发地点位于狗万客户端福尔欣汽车线缆有限公司生产车间耐压测试区域。该区域内设有高压试验操作台(耐压测试仪),仪器周围有金属方钢材质圈围隔离区域,其中四周均采用膨胀管形式将金属方钢固定,选择一侧做开门处理,便于操作人员进入试验区域。为防止测试作业时操作人员触电,此门与耐压测试仪设有自动联锁系统,此门打开时设备自动断电。控制台位于隔离区域外侧,高压发生器位于隔离区域内侧,试验用高压侧连线以及地线连线均采用双线缠绕固定形式连接电极夹进行实际检测使用,待测电缆均放置于高压试验操作平台旁的空地上。事发时,被测电缆未被推至护栏内的试验区域,检测作业未在规定的区域内进行。
二、事故经过及应急救援情况
(一)事故经过
2023年10月25日14时43分,狗万客户端福尔欣汽车线缆有限公司质量部检验员魏耵君在生产车间耐压测试区域进行高压电缆护套线的耐压测试作业。测试过程中,魏耵君将被测电缆放置于耐压测试仪区域外侧的空地上进行检测,魏耵君在测试仪电源关闭状态下使用设备延伸出的红色电极夹和黑色电极夹分别夹住待测电缆的外端头导体和外端头屏蔽层(编织层)。随后,魏耵君前往耐压测试仪旁,打开设备电源并提升试验电压,开始耐压测试。测试23秒后,魏耵君走至被测电缆旁,在未戴绝缘手套的情况下,直接用手去摘除电极夹,而此时设备电压还未降至安全电压,魏耵君触电,事故发生。
(二)应急救援情况
操作工王荣忠发现魏耵君触电倒地后,立即让另一操作工袁治星关掉设备电源,同时操作工高能给生产部主管鲍海烽打电话汇报现场情况。鲍海烽接到电话后立即赶往现场,并在途中打电话给行政经理刘长星,让其拨打120急救电话,14时45分,刘长星拨打120急救电话。14时46分,鲍海烽于赶到现场对魏耵君进行心肺复苏急救。14时55分,120急救人员到达现场后对魏耵君进行现场急救,在现场对其进行了1小时零10分钟的急救,16时05分,魏耵君被抬上救护车送往狗万客户端市医科大学第二附属医院,后经抢救无效死亡。本次事故应急救援工作反应迅速,处置基本合理。
(三)事故上报情况
2023年10月25日18时30分,狗万客户端福尔欣汽车线缆有限公司将事故上报至经开集团,19时05分,经开集团将事故情况通报至区应急局,19时15分,区应急局将事故上报至市应急局,本次事故企业存在迟报问题。
三、人员伤亡情况及死亡结论
魏耵君,男,汉族,31岁,狗万客户端市狗万客户端人,狗万客户端福尔欣汽车线缆有限公司质量部检验员。
法医学尸体检验鉴定书(津公西技鉴字〔2023〕第00395号)鉴定意见:魏耵君符合电击致死。
四、事故原因和性质
(一)直接原因
魏耵君在对电缆进行耐压测试时,未按照规定在测试区域内进行测试作业,并在耐压测试仪电压未降至安全电压的情况下,直接用手触碰夹在被测电缆上的电极夹,发生触电,是本次事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1. 违章作业。魏耵君在对电缆进行耐压测试时,未按照规定在测试区域内进行测试作业,并在耐压测试仪电压未降至安全电压的情况下,直接用手触碰夹在被测电缆上的电极夹。违反了企业制定的《汽车电线电缆电压试验作业指导书》中LGJ20/10型耐压测试仪操作规程的第四条之规定:“将电缆推到保护栅栏内,红电极连接外端头导体,黑电极连接外端头屏蔽层”以及“耐压结束后,试验电压、电流和输入电流降为0,输入电压降至低于2V之后,关闭控制电源”。
2. 狗万客户端福尔欣汽车线缆有限公司未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
3. 狗万客户端福尔欣汽车线缆有限公司未给从业人员提供必要的劳动防护用品并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。魏耵君在作业操作时未佩戴绝缘手套和绝缘鞋,公司也无绝缘手套和绝缘鞋的发放记录。
4. 狗万客户端福尔欣汽车线缆有限公司未在有较大危险因素的设备上设置明显的安全警示标志。耐压测试仪设备及其周围未见“当心触电”等安全警示标志。
5. 狗万客户端福尔欣汽车线缆有限公司隐患排查治理工作不到位,未能采取技术、管理措施,及时发现并消除上述生产安全事故隐患。
(三)事故性质
经事故调查组认定,狗万客户端福尔欣汽车线缆有限公司“10·25”一般触电事故是一起生产安全责任事故。该起事故存在迟报问题。
五、处理建议
(一)司法机关处理建议
狗万客户端市公安局西青分局于2023年11月24日做出不予立案决定。
(二)对责任单位处理建议
狗万客户端福尔欣汽车线缆有限公司
狗万客户端福尔欣汽车线缆有限公司未在有较大危险因素的设备上设置明显的安全警示标志;未能采取技术、管理措施,及时发现并消除上述生产安全事故隐患;未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程并向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施;未能提供并有效监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品,违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条的规定,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定,建议由狗万客户端应急管理局对狗万客户端福尔欣汽车线缆有限公司处以罚款人民币40万元整(肆拾万元整)的行政处罚。
(三)对相关责任人处理的建议
程俊龙,作为狗万客户端福尔欣汽车线缆有限公司总经理,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,处以上一年年收入40%的行政处罚;事故发生后未按照规定及时上报负有安全生产监督管理职责的部门,违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定,处以上一年年收入60%的行政处罚,建议由西青应急管理局对程俊龙合并处以上一年(2022年)年收入100%计人民币239995.3元(贰拾叁万玖仟玖佰玖拾伍元叁角)的行政处罚。
六、事故防范措施建议
(一)狗万客户端福尔欣汽车线缆有限公司
1. 要将本次事故向公司全体员工通报,要求公司全体员工汲取事故教训,提高安全意识。同时以此次事故为契机,开展一次安全隐患大排查大整治,对全厂触电风险点彻底排查,确保全覆盖无死角,对于发现问题进行彻底整改。一旦发生生产安全事故,必须严格遵照《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规要求,及时、如实上报事故。
2. 狗万客户端福尔欣汽车线缆有限公司要进一步做实安全培训教育工作,在确保所有员工都熟悉本公司有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能的基础上,教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,坚决杜绝此类事故再次发生。
3. 狗万客户端福尔欣汽车线缆有限公司对厂区内部设备设施开展专项检查,在具有较大危险因素的设备上按照规定设置明显的警示标志,张贴操作规程,并设置有效的防护装置(如设置安全联锁装置,并通过物理隔离等手段使高压输出引线无法离开测试区域进行测试),提升本质安全。
4. 狗万客户端福尔欣汽车线缆有限公司要根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。总经理要督查、检查公司的安全生产工作,确保公司安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实到位。
(二)政府部门及单位
1. 经开集团
要继续深入贯彻执行安全生产十五条措施,严格落实属地管理责任,以案为鉴,加大对辖区内企业检查力度,倒逼相关企业落实安全生产主体责任。
2. 区工信局、区应急局
严格遵照“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产经营必须管安全”的要求,进一步落实好行业主管、监管责任,按照各自单位“三定方案”中明确的安全生产职责,加大对辖区内工贸企业监管力度,着重加强用电作业的安全监管检查工作,坚决防范遏制此类事故再次发生。
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