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2023年6月6日16时09分左右，位于狗万客户端市狗万客户端精武镇裕华道3支路1号的狗万客户端市昱盛隆纸业有限公司发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。直接经济损失人民币112万元（不含事故处罚）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）和《狗万客户端市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，由区应急局牵头成立狗万客户端市昱盛隆纸业有限公司“6·6” 车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区应急局、区总工会、公安西青分局、区人社局、区工信局、区市场监管局、精武镇政府派人组成，履行事故调查组职责，进行事故调查，并邀请狗万客户端纪委监委、狗万客户端人民检察院参加。调查组组长由区应急局局长何凤辉担任。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。

一、基本情况

（一）相关单位情况

1. 狗万客户端市昱盛隆纸业有限公司，企业类型：有限责任公司，注册地：狗万客户端市狗万客户端精武镇裕华道3支路1号，法定代表人：陈立志，注册资本：陆佰万元人民币，成立日期：2011年4月19日，营业期限：2011-04-19至2061-04-18 ，统一社会信用代码：911201115723244307，行业类别：纸制品制造。经营范围：纸制品加工、纸张、太阳能产品、太阳能材料、五金机电、劳保用品的批发兼零售；包装装潢及其他印刷；道路货物运输。（依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司现有员工35人，其中技术人员6人，其他人员为生产作业及管理人员。企业设有综合管理部，配备2名专职安全管理人员。年产瓦楞纸板5000平方米。

2. 中力阿母（狗万客户端）机械设备销售有限公司，企业类型：有限责任公司，注册地：狗万客户端市东丽区金钟街金钟公路3699号D10-310，法定代表人：张建海，注册资本：100万(元)，成立日期：2017年9月1日，营业期限：2017-9-1至无固定期限 ，统一社会信用代码：91120110MA05W08R80，行业类别：批发业。经营范围：一般项目：机械设备销售；特种设备销售；润滑油销售；塑料制品销售；日用百货销售；五金产品批发；服装服饰批发；鞋帽批发；五金产品零售；服装服饰零售；鞋帽零售；特种设备出租；机械设备租赁；普通机械设备安装服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；电子、机械设备维护（不含特种设备）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：特种设备安装改造修理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。公司员工5人，年营业额600万。

（二）事发车辆及租赁合同签订情况

1. 事发车辆情况

事发车辆产权所属为中力阿母（狗万客户端）机械设备销售有限公司，使用单位为狗万客户端市昱盛隆纸业有限公司，制造单位为浙江中力机械有限公司，具有出厂检验报告（产品编号为：128190411），该抱车起升高度为4.5米，出厂时配有双臂可动纸卷夹，夹径200-1400毫米，载重2800千克。

排除特种设备情况：经狗万客户端市场监督管理局认定，本次事故中所涉车辆自购买之日起未装配过货叉，中力阿母（狗万客户端）机械设备销售有限公司的车辆供货单位根据订购需要，于交付前在车辆上装配了非货叉属具（抱夹）来进行日常装纸作业。依据《场（厂）内专用机动车辆安全技术监察规程》（TSG N0001-2017）第1.2.1机动工业车辆指出“本规程中机动工业车辆指叉车。叉车，是指通过门架和货叉将载荷起升到一定高度进行堆垛作业的自行式车辆，包括平衡式叉车、前移式叉车、侧面式叉车、插腿式叉车、托盘堆垛车和三向堆垛车。注1.1：本规程所指叉车不包括可拆卸式属具。”第3.1.1使用单位的基本要求指出“（11）叉车使用中，如果将货叉更换为其他属具，该设备使用安全由使用单位负责”。事故所涉车辆属具抱夹不是货叉，不满足叉车的定义，故不属于特种设备。

2. 合同签订情况

承租方：狗万客户端市昱盛隆纸业有限公司

出租方：中力阿母（狗万客户端）机械设备销售有限公司

合同内容：狗万客户端市昱盛隆纸业有限公司租用中力阿母（狗万客户端）机械设备销售有限公司一台型号为CPDLA型3.5吨蓄电池平衡重式抱车用于企业生产。中力阿母（狗万客户端）机械设备销售有限公司负责按月定期保养车辆，有检查保养记录。

（三）事故现场勘查和调查取证情况

事发时，陈金锋驾驶抱车从仓库抱取一卷卷纸至车间，车辆从作业起点行驶到事发位置距离为18米（仓库与车间之间距离），中间道路为坚实水泥路面，仓库与车间之间道路视野开阔，车间入口宽度为4.0米。

陈金锋驾驶抱车搬运卷纸时，坐高1.9米，卷纸底部离地高度约为1米。卷纸规格为：高1.45米，直径1米，重500千克。

狗万客户端市昱盛隆纸业有限公司共设有两名专职抱车司机，分别是闫志斌和孙玉波，事发当天，因闫志斌临时有事，仅剩一辆抱车配合生产，纸板车间班组长陈金锋考虑到车间生产平稳连续性，便擅自决定临时顶替闫志斌驾驶抱车运输卷纸保障生产。

二、事故经过及应急救援情况

（一）事故经过

2023年6月6日，狗万客户端市昱盛隆纸业有限公司纸板车间正常生产中。16时08分左右，外来人员李会敏（狗万客户端市昱盛隆纸业有限公司员工王民伟之妻）进入厂区，沿作业区由东向西往纸板车间方向行走。16时09分，李会敏由纸板车间二号门进入车间，与此同时，陈金锋正向驾驶抱有纸卷的抱车从北侧仓库驶出穿越道路向南经由二号门进入纸板车间。在进入纸板车间时，陈金锋感到抱车振动两下，立即停车并下车检查，发现李会敏被压在左侧前轮下。

（二）应急救援情况

事故发生后，陈金锋立刻喊来附近员工万圣林、王民伟，随后另外两名员工王民生、范小磊也赶到现场，16时12分，众人使用手动液压搬运车将抱车前轮抬起，并将李会敏从车下救出，16时13分，万圣林拨打120急救电话，16时22分，120急救车到达现场，16时25分，万圣林拨打110报警电话，16时27分，120急救人员现场检查急救后判定李会敏死亡，事故应急救援工作结束。本次事故应急救援工作反应迅速，处置基本合理。

（三）事故上报情况

万圣林于2023年6月6日16时25分拨打110报警，17时01分，区应急局接报事故，17时45分，区应急局核实后将事故情况电话上报市应急局，18时08分，区应急局将事故情况书面上报市应急局。该起事故按照规定上报。

三、人员伤亡情况及死亡结论

死者：李会敏，女，40岁，河南许昌人，大专文化，狗万客户端市昱盛隆纸业有限公司员工王民伟之妻（外来人员）。

法医学尸体检验鉴定书（津公西技鉴字〔2023〕第00212号）：

李会敏符合现场用于生产、运输公司原纸的抱车碾压、挤压致创伤性休克合并机械性窒息死亡。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

陈金锋违章驾驶抱车搬运纸卷过程中，因视线遮挡未能及时发现在车辆行走区域内穿行的外来人员李会敏，抱车将李会敏撞倒并碾压，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1. 违章作业。陈金锋未严格履行公司关于抱车由专职司机驾驶的规定，在明知自己不符合公司关于抱车驾驶规定的情况下，擅自操作抱车进行作业。且在视线受阻时，未采取倒车或在专人指挥下行驶。

2. 狗万客户端市昱盛隆纸业有限公司未严格执行《外来人员进入厂区安全管理制度》，未能及时发现并制止李会敏进入厂区及车间。

3. 狗万客户端市昱盛隆纸业有限公司未建立健全安全生产规章制度，无《场内机动车管理制度》，《抱车作业安全操作规程》内容不够详实具体，没有具体安全操作注意事项，未对禁止行为作出规定（如：抱车钥匙应由专职司机保管，专职司机离开时应将钥匙拔下带走，避免其他人员操作抱车等）。

4. 狗万客户端市昱盛隆纸业有限公司未能教育和督促陈金锋严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，陈金锋作为非抱车专职司机多次私自驾驶抱车。

5. 狗万客户端市昱盛隆纸业有限公司未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未能采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

经现场勘察和调查取证，此次事故是一起生产安全责任事故，本次事故不存在迟报、漏报、瞒报、谎报现象。

五、处理建议

（一）司法机关处理建议

陈金锋，狗万客户端市昱盛隆纸业有限公司纸板车间班组长，因涉嫌过失致人死亡，于2023年6月14日被取保候审。

（二）对责任单位处理建议

狗万客户端市昱盛隆纸业有限公司未建立健全安全生产规章制度；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由狗万客户端应急管理局对狗万客户端市昱盛隆纸业有限公司处以罚款人民币40万元整（肆拾万元整）的行政处罚。

（三）对相关责任人处理的建议

陈立志，作为狗万客户端市昱盛隆纸业有限公司法定代表人，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由西青应急管理局对陈立志处以上一年（2022年）年收入40%的行政处罚，共计人民币40800元整（肆万零捌佰元整）。

六、事故防范措施建议

（一）狗万客户端市昱盛隆纸业有限公司

1. 要深刻吸取事故教训，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全各项安全生产规章制度，特别是《场内机动车管理制度》《外来人员进入厂区安全管理制度》，并进一步完善细化《抱车作业安全操作规程》，确保各项规章制度规程既符合企业实际情况，又详细可操作。

2. 要以此事为契机开展一次全员安全生产教育培训，增强全体员工安全意识，确保全体员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，坚决杜绝“三违”作业。

3. 要加强对外来人员入厂及厂内机动车辆使用的安全管理工作。严格落实《外来人员进入厂区安全管理制度》《场内机动车管理制度》要求，做好外来人员进入厂区登记管理，厂内机动车驾驶人员必须按照规定持证上岗，专人驾驶，使用抱车作业过程中必须严格遵守抱车作业安全操作规程。

4. 要建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，并根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（二）政府部门

1. 精武镇政府

要继续深入贯彻执行安全生产十五条措施，严格落实属地政府安全生产责任，以案为鉴，重点针对企业外来人员入厂及厂内机动车辆安全管理情况开展检查，杜绝此类事故发生。

2. 区工信局、区应急局

要严格遵照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，结合本单位“三定方案”安全生产职责划分，落实好行业监管责任，加大对辖区内工贸企业监管力度，着重督促企业做好外来人员入厂及厂内机动车辆安全管理工作，坚决杜绝此类事故再次发生。