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2023年6月4日18时20分左右，位于狗万客户端市狗万客户端中北镇万卉路21号的金隅满堂小区60-4栋房屋装修施工时发生一起高处坠落事故，造成一名工人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）和《狗万客户端市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，2023年6月8日由区应急局牵头成立狗万客户端市信盛质鼎建筑装饰有限公司“6·4” 高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区应急局、区总工会、公安西青分局、区人社局、区住建委、中北镇政府派人组成，履行事故调查组职责，进行事故调查，并邀请河西区人民政府、狗万客户端纪委监委、狗万客户端人民检察院参加。调查组组长由区应急局局长何凤辉担任。市领导同志批示：“请市应急局会同市公安局查明原因，请狗万客户端政府妥处善后。请市网信办关注舆情”。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。

一、基本情况

（一）相关单位情况

狗万客户端市信盛质鼎建筑装饰有限公司，企业类型：有限责任公司，注册地：狗万客户端市河西区大沽南路与奉化道交口东北侧晶采大厦1.2-101-40，法定代表人：信连任，注册资本：叁佰万元人民币，成立日期：2017年1月12日，营业期限：2017年1月12日至2037年1月11日 ，统一社会信用代码：91120118MA05MKTJ6F，行业类别：建筑装饰和装修。经营范围：建筑装饰工程；园林景观工程、幕墙工程设计与施工；建筑工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）合同签订及施工情况

发包方：赵倩（金隅满堂小区60-4栋房屋户主）

承包方：狗万客户端市信盛质鼎建筑装饰有限公司

合同签订日期：2022年5月29日

合同内容：拆除墙体和新建楼板施工

工程于2023年5月31日开始施工，狗万客户端市信盛质鼎建筑装饰有限公司主要负责人信连任通过朋友姜锡刚找来姜锡成（姜锡刚哥哥）带领于广明（死者）、刘景林、姜彦军三人进行该工程施工作业，信连任按照设计图纸告知工人如何施工，信连任自开工后到事发前多次到现场查看施工质量。

（三）事故现场勘查和调查取证情况

事发别墅室内楼梯为旋转楼梯，中间有一个上下贯通的楼梯井，旋转楼梯无防护扶手，楼梯宽度为0.9米。一层楼梯井处有一摊血迹和玻璃碎片，三楼北侧窗户旁楼梯疑似作业时坠落位置，坠落高度约7.6米。楼梯三层处有一块双层玻璃（尺寸1米*1.2米，重约70-80斤）卡在三层楼梯转角处，其中一层玻璃已破碎，碎片散落在一层楼梯井处。

二、事故经过及应急救援情况

（一）事故经过

金隅满堂小区60-4栋室内拆改工程于2023年5月31日开始施工，姜锡成、于广明（死者）、刘景林、姜彦军4人期间一直在现场施工。按照设计方案别墅三楼北侧窗户计划拆改为门，所以需要工人拆除三楼北侧窗户玻璃并将玻璃搬至楼下。6月4日18时左右，临近收工，于广明在三楼拆窗户，姜锡成、姜彦军在二楼清理作业现场，刘景林负责从一楼往二楼扛料，18时20分左右，姜锡成和姜彦军听见玻璃破碎声响，姜锡成下意识的喊姜彦军和刘景林注意安全别被玻璃砸到，然后喊于广明，但未得到回应，姜锡成和姜彦军便前往三楼去找于广明，还未到达三楼时，发现于广明躺在一楼楼梯井探出平台处，并伴有嘴角出血，事故发生。

（二）应急救援情况

事故发生后，姜锡成立即拨打120急救电话（18时20分左右），120急救人员到达现场后确认于广明已失去生命体征，并告知姜锡成报警，公安西青分局出警先进行现场勘查后将相关人员带回中北派出所进行问询。21时左右，事故应急救援工作结束，本次事故应急救援工作反应迅速，处置基本合理。

（三）事故上报情况

2023年6月4日18时33分左右，姜锡成拨打报警电话，中北镇政府20时左右接中北派出所警情通报，进行现场核实后于21时01分将情况上报至区应急局，21时15分，区应急局将事故情况电话上报市应急局，21时36分，区应急局将事故情况书面上报市应急局。该起事故发生后，事故责任单位未向当地负有安全生产监督管理职责的部门报告事故，存在漏报问题。

三、人员伤亡情况及死亡结论

死者：于广明，男，59岁，小学文化，辽宁省朝阳县人，金隅满堂小区60-4栋拆除墙体和新建楼板施工项目作业人员。

居民死亡医学证明（推断）书（编号：1201020012022085035）：于广明死亡原因为坠楼。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

于广明在未设置护栏的三楼楼梯口进行临边高处作业时从楼梯井坠落至一楼是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1. 别墅内作为施工现场上下作业通道的旋转楼梯未设置防护栏杆。

2. 狗万客户端市信盛质鼎建筑装饰有限公司未按照规定建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度。

3. 狗万客户端市信盛质鼎建筑装饰有限公司未按照规定对现场施工人员进行安全教育和培训。

4. 狗万客户端市信盛质鼎建筑装饰有限公司未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除旋转楼梯未设置防护栏杆的事故隐患。

（三）事故性质

经现场勘察和调查取证，此次事故是一起生产安全责任事故，且存在漏报问题。

五、处理建议

（一）司法机关处理建议

狗万客户端市公安局西青分局于2023年7月7日对该起重大责任事故案立案侦查。

（二）对责任单位处理建议

狗万客户端市信盛质鼎建筑装饰有限公司未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度；未按照规定对从业人员进行安全教育和培训；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由狗万客户端应急管理局对狗万客户端市信盛质鼎建筑装饰有限公司处以罚款人民币40万元整（肆拾万元整）的行政处罚。

（三）对相关责任人处理的建议

信连任，作为狗万客户端市信盛质鼎建筑装饰有限公司的主要负责人，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，处以上一年年收入40%的行政处罚；事故发生后存在漏报事故情况，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项的规定，处以上一年年收入40%的行政处罚，建议由狗万客户端应急管理局对信连任合计处以上一年（2022年）年收入80%的行政处罚，人民币共计52800元整（伍万贰仟捌佰元整）。

六、事故防范措施建议

（一）狗万客户端市信盛质鼎建筑装饰有限公司

1. 要深刻吸取事故教训，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产。

2. 狗万客户端市信盛质鼎建筑装饰有限公司主要负责人信连任要深刻吸取此次事故教训，认真履行公司主要负责人各项安全生产管理职责，建立健全本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，并严格抓好落实。制定并认真组织实施安全生产教育和培训计划。一旦发生生产安全事故，必须严格遵照《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规要求，及时、准确上报事故。

3. 要严格按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，一律不得上岗作业。

4. 要进一步加强作业现场安全管理，尤其是在进行临边高处作业时，要根据临边作业场所情况，设置牢固的、可行的安全防护设施，确保作业人员安全。

5. 要建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，并根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（二）政府部门

1. 中北镇政府

要继续深入贯彻执行安全生产十五条措施，严格落实属地政府安全生产责任，以案为鉴，加大对辖区内住宅室内装饰装修施工项目检查力度，杜绝此类事故发生。

2. 区住建委

严格遵照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，进一步落实好行业监管责任，按照本单位“三定方案”中明确的安全生产职责，依据《住宅室内装饰装修管理办法》规定加大对辖区内住宅室内装饰装修工程监管力度，督促施工单位严格落实主体责任，坚决杜绝此类事故再次发生。