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2023年4月19日18时58分左右，位于狗万客户端市狗万客户端大寺镇赛达一大道和赛达三支路交口的狗万客户端地铁7号线大寺车辆段工地外北侧空地处，狗万客户端运航物流有限公司一名送货司机在钢模板卸货过程中，被脱落的钢模板砸中。后经120急救人员现场确认死亡。直接经济损失人民币140万元（不含事故行政处罚）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）和《狗万客户端市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，2023年4月26日由区应急局牵头成立狗万客户端运航物流有限公司“4·19” 起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区应急局、区总工会、公安西青分局、区人社局、区住建委、大寺镇政府派人组成，履行事故调查组职责，进行事故调查，并邀请北辰区人民政府、狗万客户端纪委监委、狗万客户端人民检察院参加。调查组组长由区应急局局长何凤辉担任。市领导同志批示：要求查明原因，履行好行业监管部门安全生产责任，压紧压实安全生产主体责任，妥处善后。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。

一、基本情况

（一）相关单位情况

1. 模板生产公司：金辰智荟（狗万客户端）装备制造有限公司

企业类型：有限责任公司（法人独资），注册地：狗万客户端市北辰区狗万客户端北辰经济技术开发区高端园兴河路与永丰道交口东南侧，法定代表人：孙振河，注册资本：壹亿元人民币，成立日期：2021年9月24日，营业期限：2021年9月24日至长期，统一社会信用代码：91120113MA07F82F2N，行业类别：通用设备制造业，经营范围：一般项目：金属结构制造；通用设备制造（不含特种设备制造）；建筑用金属配件制造；金属切割及焊接设备制造；金属丝绳及其制品制造；增材制造；钢压延加工；有色金属压延加工；机械零件、零部件加工；金属结构销售；建筑用金属配件销售；金属切割及焊接设备销售；金属丝绳及其制品销售；机械零件、零部件销售；金属材料销售；金属制品销售；建筑用钢筋产品销售；机械设备租赁；建筑工程机械与设备租赁；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；风力发电技术服务；新材料技术推广服务；普通机械设备安装服务；货物进出口。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。企业月产量1200吨，公司设销售、采购、售后、技术、生产五个部门，员工数量80余人。

2. 模板运输公司：狗万客户端运航物流有限公司

企业类型：有限责任公司（自然人独资），注册地：狗万客户端市北辰区天穆镇顺义道与利辰路交口西北侧金玖家园3-1-102，法定代表人：李少良，注册资本：叁佰万元人民币，成立日期：2017年12月19日，营业期限：2017年12月19日至长期，统一社会信用代码：91120113MA0693QM5X，行业类别：道路运输业，经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：机械设备租赁；特种设备出租；装卸搬运。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。企业员工数量5人，分别为货车司机、吊车司机及普工，从事货物运输及装卸作业。

（二）相关合同及约定情况

1. 采购合同

采购方：中国建筑第六工程局有限公司

供货方：金辰智荟（狗万客户端）装备制造有限公司

合同签订日期：2022年5月

合同内容：中国建筑第六工程局有限公司因狗万客户端地铁7号线大寺车辆段项目施工需要，向金辰智荟（狗万客户端）装备制造有限公司采购钢模板。合同中明确了钢模板采购的规格、数量、材质、品牌，采购数量为755吨，明确了模板采购方与供货方双方的责任及义务，其中第6.3中明确了货物验收程序：需采购方、供货方以及运输方三方共同确认验收合格后卸货。第4.4条、第4.5条明确了在卸货作业中相关安全管理责任由供货方及运输方负责。

2. 钢材运输合同

托运人：金辰智荟（狗万客户端）装备制造有限公司

承运人：狗万客户端运航物流有限公司

合同签订日期：2023年1月

合同内容：狗万客户端运航物流有限公司承接金辰智荟（狗万客户端）装备制造有限公司运送货物业务。运送货物名称为螺纹钢、盘螺、线材、钢模板等钢材，合同中明确了承运数量、以及运抵期限、双方的权利和义务。

（三）现场勘验情况

事发位置为狗万客户端市狗万客户端大寺镇赛达一大道和赛达三支路交口的狗万客户端地铁7号线大寺车辆段工地外北侧空地处，事发时狗万客户端运航物流有限公司运输司机周振军（死者）正在半挂货车上进行钢模板卸货作业（挂钩），周振军有佩戴劳动防护用品（安全帽）。钢模板单个重量约为200公斤，一侧为不规则曲面，采用两个叠放吊装方式，下方钢模板四角固定，上部钢模板未固定。下图为钢模板及模拟吊装情况。

二、事故经过及应急救援情况

（一）事故经过

2023年4月19日11时左右，金辰智荟（狗万客户端）装备制造有限公司向狗万客户端运航物流有限公司主要负责人李少良下发运输订单，由狗万客户端市北辰区九园开发区往狗万客户端市狗万客户端大寺镇赛达一大道和赛达三支路交口北侧运送模板。11时许，李少良将此次运输任务指派由津CB2227半挂货车负责运输，车辆驾驶员为狗万客户端运航物流有限公司司机周振军， 15时27分，李少良又指派狗万客户端运航物流有限公司轮式起重机司机田孟及辅助人员刘红双驾驶津AJ2298起重机配合卸货。

18时左右，周振军通知金辰智荟（狗万客户端）装备制造有限公司签单员张连阳进行接货签单，由于张连阳当时较忙未前往收货处签单，随后周振军将车辆停在狗万客户端市狗万客户端大寺镇赛达一大道和赛达三支路交口的狗万客户端地铁7号线大寺车辆段工地外北侧空地处。车辆停车后，周振军通过微信语音联系田孟告知卸货位置。

18时30分，田孟和刘红双到达周振军告知的位置处，在采购方及供货方相关人员未到场的情况下，周振军决定先行卸货。刘红双和田孟不清楚具体的模板吊装方式，周振军描述之前装货时见到采用此类模板吊装方法，刘红双与周振军在货车上进行第一钩挂钩作业，挂钩时将吊装用的4根钢丝绳分别挂在下层钢模板四周的吊装孔，第一钩吊运1块模板，第二钩吊运2块模板，采用2块一摞上下叠放的形式，并未对2块模板进行固定。

18时55分，刘红双和周振军采用与第二钩同样的吊运方式进行第三钩作业，刘红双向周振军确认挂钩情况后，由刘红双给田孟手势起钩，钢丝绳受力后，刘红双和周振军看到上层的模板产生滑动倾斜立即呼喊并跳车躲避，田孟看到刘红双从车上往下跑，随即停止起吊，刘红双和周振军二人从货车尾部跳至地面并分向躲避，周振军被滑落的模板砸倒在地，事故发生。

（二）应急救援情况

事故发生后，田孟等人立即拨打120急救电话并在现场人员协助下报警（19时19分左右）。

19时27分左右，120急救车到达现场，急救人员现场急救后确认周振军已无生命体征。

19时45分左右，大寺镇派出所民警到达现场，联系法医进行了初步现场勘测。

21时38分左右，事故应急救援工作结束，本次事故应急救援工作反应迅速，处置基本合理。

（三）事故上报情况

2023年4月19日19时左右，田孟等人拨打大寺镇派出所报警，2023年4月19日23时30分，区应急局接公安西青分局大寺镇派出所警情通报后，核实确认，2023年4月19日23时30分，区应急局将事故情况电话上报市应急局，2023年4月19日23时44分，区应急局将事故情况书面上报市应急局。该起事故发生后，事故责任单位未向当地负有安全生产监督管理职责的部门报告事故，存在漏报问题。

三、人员伤亡情况及死亡结论

死者：周振军，男，汉族，50岁，籍贯：河北承德人，学历：小学文化，狗万客户端运航物流有限公司货车司机驾驶员。

法医学尸体检验鉴定书（津公西技鉴字〔2023〕第00216号）：

周振军系被施工现场模板从高处滑落砸中身体致重度颅脑损伤死亡。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

钢模板卸货过程中，刘红双和周振军二人在起吊前未将叠放的钢模板捆扎牢靠，在完成挂钩作业后二人未及时撤离危险区域，起吊时周振军被脱落的钢模板砸中，是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

（1）钢模板卸货作业未制定吊装方案。现场吊装作业时，刘红双、周振军起吊前未将叠放的钢模板捆扎牢靠，完成挂钩后刘红双、周振军二人未能及时预见危险性，在钢模板不稳定的情况下示意吊车提升。田孟在收到刘红双起吊信号后，对捆绑、吊挂不牢或不平衡而可能滑动的钢模板进行起吊操作。

（2）狗万客户端运航物流有限公司未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定吊装作业安全操作规程。

（3）狗万客户端运航物流有限公司未按照规定对从业人员进行安全教育和培训。

（4）狗万客户端运航物流有限公司进行吊装作业，未安排专门人员进行现场安全管理。

（三）事故性质

经现场勘察和调查取证，此次事故是一起生产安全责任事故，且存在漏报问题。

五、处理建议

（一）司法机关处理建议

狗万客户端市公安局西青分局于2023年5月20日对该起重大责任事故案立案侦查。

（二）对责任单位处理建议

狗万客户端运航物流有限公司

狗万客户端市运航物流有限公司未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度；未按照规定对从业人员进行安全教育和培训；进行吊装作业时，未安排专门人员进行现场安全管理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第四十三条的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由狗万客户端应急管理局对狗万客户端市运航物流有限公司处以罚款人民币40万元整（肆拾万元整）的行政处罚。

（三）对相关责任人处理的建议

李少良，作为狗万客户端市运航物流有限公司的主要负责人，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，处以上一年年收入40%的行政处罚；事故发生后存在漏报事故情况，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项的规定，处以上一年年收入40%的行政处罚，建议由狗万客户端应急管理局对李少良合计处以上一年（2022年）年收入80%的行政处罚，人民币共计36480元整（叁万陆仟肆佰捌拾元整）。

五、事故防范措施建议

（一）狗万客户端市运航物流有限公司

1. 狗万客户端市运航物流有限公司要深刻吸取事故教训，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产。

2. 狗万客户端市运航物流有限公司主要负责人李少良要深刻吸取此次事故教训，认真履行公司主要负责人各项安全生产管理职责，建立健全本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，并严格抓好落实。制定并认真组织实施安全生产教育和培训计划。一旦发生生产安全事故，必须严格遵照《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规要求，及时、准确上报事故。

3. 狗万客户端市运航物流有限公司要严格按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，一律不得上岗作业。

4. 狗万客户端市运航物流有限公司要进一步加强作业现场安全管理，尤其是对吊装等国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，必须制定作业方案，确保方案的安全有效性，作业过程中要安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

（二）政府部门

住建部门要严格落实安全生产十五条措施和“三管三必须”的要求，加大对在建项目，尤其是地铁在建项目的监管力度，压实参建各方主体责任，督促参建各方按照约定的安全生产管理职责加强对供货、租赁、运输等相关企业安全生产工作的协调、管理，坚决杜绝此类事故再次发生。