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2023年3月17日12时30分左右，位于狗万客户端市狗万客户端李七庄街梨园头村津淄公路8号-1狗万客户端卓阳新材料科技有限公司，一名工人在该公司一车间进行低搅锅（低速搅拌锅）清理作业时，设备突然启动造成挤压，经急救中心现场确认死亡。直接经济损失人民币163.0528万元（不含事故罚款）。

事故发生后，市委常委、常务副市长刘桂平作出批示，要求查明原因，如涉违规操作，严肃问责。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《狗万客户端市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，区应急管理局组织成立了狗万客户端卓阳新材料科技有限公司“3·17”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区应急局、区总工会、区工信局、区人社局、公安西青分局、李七庄街道办事处派人组成，履行事故调查组职责，开展事故调查工作，并邀请狗万客户端纪委监委参加。调查组组长由区应急管理局局长何凤辉担任。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

狗万客户端市天塑科技集团有限公司，企业类型：有限责任公司，注册地：狗万客户端市狗万客户端津淄路8号，法定代表人：刘文忠，注册资本：54,794.92万(元)，成立日期：2006年1月9日，营业期限：2006年1月9日至长期，统一社会信用代码：9112000078331294X4，行业类别：研究和试验发展。经营范围：塑料技术的研发、应用、转让；塑料技术咨询；塑料制品制造、加工；进出口业务；企业管理服务；仓储（危险品除外）；自有房屋及设备租赁；限分支机构经营：汽车货运；印刷制版、纸塑复合及纸包装袋制造；塑料制品质量性能测试；代收电费；房屋销售（以上范围内国家有专营专项规定的按规定办理）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

狗万客户端卓阳新材料科技有限公司，企业类型：有限责任公司，注册地：狗万客户端市狗万客户端李七庄街梨园头村津淄公路8号-1，法定代表人：杨春仕，注册资本：贰仟零叁拾万元人民币，成立日期：2021年3月24日，营业期限：2021年3月24日至2041年3月23日，统一社会信用代码：91120111MA079W2C0J，行业类别：塑料制品制造。经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；塑料制品制造；塑料制品销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）；机械设备租赁；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；国内货物运输代理；会议及展览服务；包装服务；金属工具销售；五金产品批发；办公用品销售；机械设备销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。企业现有员工70人，在综合管理部设有兼职安全管理人员1人。

（二）相关单位合同签订情况

1. 合作协议

甲方：狗万客户端市天塑科技集团有限公司，统一社会信用代码9112000078331294X4。

法定代表人：刘文忠，董事长

注册地址：狗万客户端市狗万客户端津淄路8号

乙方：延边北方塑业有限公司，统一社会信用代码91222403664273482H。

法定代表人：杨春仕，执行董事

注册地址：吉林省敦化市江南工业园区

甲乙双方根据党中央、国务院及狗万客户端市关于推进国有企业实施混合所有制改革的相关政策和规定，本着“一企一策”的原则，在平等互利的基础上，根据各自的实际情况，经友好协商同意合资合作，以“新设混改”的形式，投资设立狗万客户端卓阳新材料科技有限公司。公司注册资本为人民币2030万元，甲方以实物出资669.9万元；乙方以货币出资1360.1万元。公司股权结构：甲方持有公司33%的股权，享有相应的股权权益。乙方持有公司67%的股权，享有相应的股权权益。

2. 房屋（场院）租赁合同

出租人（甲方）：狗万客户端市天塑科技集团有限公司

承租人（乙方）：狗万客户端卓阳新材料科技有限公司

租赁期限：2021年4月1日起至2026年3月31日

双方约定甲方将坐落于狗万客户端津淄路8号部分房屋（场院）租赁给乙方。该出租房屋建筑面积10947.7平方米；场院面积1720平方米，结构钢、钢混、砖木、混合结构，房屋类别国有自管产，用途工业，房屋所有权证号为房地证津字第111011122909。乙方在租赁期内，应确保其所承租的房屋（场院）及其附属设施和设备的安全合理使用。乙方对承租的房屋（场院）内的安全工作负全责。

3. 租赁合同（设备及附属设施）

出租方（甲方）：狗万客户端市天塑科技集团有限公司

承租方（乙方）：狗万客户端卓阳新材料科技有限公司

租赁期限：2021年4月1日始至2026年3月31日止

双方约定，乙方租赁甲方位于狗万客户端津淄路8号厂区内的设备及附属设施（事发设备包含在内）用于乙方生产经营使用。乙方负责租赁期间租赁标的物的维修、保养并承担全部相应费用，乙方应按照设备设施相应的维护周期开展维修保养工作并须保留维修保养记录，更换的备品备件应符合设备的原有的品牌和品质，不得以次充好、不得逾期保养和让设备带病运行。

2021年4月9日，狗万客户端卓阳新材料科技有限公司已委派专业人员对上述承租设备及附属设施进行现场查验，对于涉及的专业技术等问题进行了解，双方均确认所租赁设备现状完好，可正常使用。

另：双方就租赁房屋、场所（地）、设备签订安全工作协议书，其中约定狗万客户端卓阳新材料科技有限公司负责对承租设备定期进行维护，保证设备、电气线路等处于良好状态。

（三）事故相关人员情况

谭金平，狗万客户端卓阳新材料科技有限公司一车间过水生产线班长（事故受害者），事发时在低搅锅内部进行清理作业。

杨春仕，狗万客户端卓阳新材料科技有限公司董事长兼总经理，负责公司全面工作。

于景涛，狗万客户端卓阳新材料科技有限公司副总经理，负责企业生产、安全工作。

崔月鹏，狗万客户端卓阳新材料科技有限公司一车间过水生产线计量捏合操作工，负责计量捏合原料，事发时配合谭金平进行清理作业。

赵强，狗万客户端市天塑科技集团有限公司副总经理，负责公司人事、信访、安全、运营工作。

张维娜，狗万客户端市天塑科技集团有限公司西青管理部部长，负责天塑集团在西青工业园区的工作正常运行、租金收取、消防安全、物业管理。

（三）现场情况

事故发生在狗万客户端卓阳新材料科技有限公司一车间二楼低搅锅内，涉及到的生产工艺部分：自动运行模式下，PVC原料先在二楼高搅锅（高速搅拌锅）内搅拌，温度达到87℃时完成搅拌，此时在PLC中控室自动控制下，原料由高搅锅进入低搅锅进行低速搅拌，原料在低速搅拌过程中降温，降温完成后手动放料，投放至一楼料仓里。（当PLC控制柜处于自动运行模式时，程序根据预设的逻辑条件和操作命令自动控制设备的运行。一旦满足运行条件，设备将自动启动运行。）

（四）相关设备检测情况

事故调查组委托狗万客户端市产品质量监督检测技术研究院电工技术科学研究中心对低搅锅行程开关进行检测，按照设计，低搅锅锅盖打开，行程开关正常动作情况下，设备无法启动。

根据狗万客户端市产品质量监督检测技术研究院电工技术科学研究中心检验结论：按照GB/T 14048.5-2017《低压开关设备和控制设备 第5-1部分：控制电路电器和开关元件 机电式控制电路电器》标准要求进行电器的结构检测，检测结果：试品不满足预期使用功能，外壳有损坏。

（五）有关单位安全管理情况

狗万客户端市天塑科技集团有限公司西青园区安全生产检查分为：日常巡查、周检查、节假日安全大检查。编制了《天塑科技集团西青园区安全巡查方案》，并按照方案实施，2022年12月至2023年3月间，狗万客户端市天塑科技集团有限公司西青园区开展日巡查共计73次，发现隐患15处，均下达《整改通知书》并规定整改期限，隐患全部按期整改完毕；周巡查共计14次，发现隐患16处，租赁户签字确认并全部完成整改事项；假日重点巡视1次，发现隐患3处，租赁单位签字确认并全部完成整改事项；邀请李七庄街专家帮扶检查5次，发现隐患16处，要求租赁单位整改后复查，全部合格。

二、事故经过和应急救援情况

（一）事故经过

2023年3月17日8时许，白班（谭金平班组）与夜班交接班后，班长谭金平按照车间主任谭强的排产顺序组织班组其他工作人员进行当天的生产工作，当日在更换产品时，班长谭金平与组员崔月鹏一同进行清理作业（因更换产品，原料随之改变，所以需要清理残留在低搅锅内前一产品的原料）。两人首先对高搅锅进行清理，12时许，高搅锅清理完成。12时19分许，谭金平进入低搅锅内开始清理作业，崔月鹏在低搅锅外围进行清理并配合递送工具给低搅锅内的谭金平。12时30分许，低搅锅突然启动，正在低搅锅内进行清理作业的谭金平被搅倒挤压，事故发生。

（二）应急救援及事故上报情况

事故发生后崔月鹏急忙查看低搅锅内情况，发现谭金平仰躺在低搅锅底部，随即跑到中控室按下紧急停止按钮，又跑到一楼求救，工友白明阳、杨永惠、赵歆、于景涛、谭强等人听到后赶到二楼救援，众人将谭金平从低搅锅内救出，并通过消防通道将谭金平抬至一车间休息室。在此期间，工友杨永欣拨打120急救电话，12点50分左右，120到达现场，对谭金平进行现场急救检查，经120急救人员确认谭金平已无生命体征，当场宣布死亡。本次事故应急救援工作反应迅速，处置基本合理。

狗万客户端卓阳新材料科技有限公司于2023年3月17日13时拨打报警电话，13时43分，区应急局接公安西青分局警情通报， 14时09分，区应急局将事故上报至市应急局，本次事故企业存在漏报问题。

三、人员伤亡情况及死亡结论

谭金平，男，汉族，49岁，湖北省英山县人，狗万客户端卓阳新材料科技有限公司一车间过水生产线班长。

根据狗万客户端市公安局物证鉴定法医学尸体检验鉴定书（津公西技鉴字〔2023〕第00108号），谭金平系身体与低搅锅内装置发生撞击、挤压致创伤性休克死亡。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

谭金平进入低搅锅内清理作业时，未按照规定对设备电源实施有效关停，同时低搅锅锅盖的安全联锁装置不满足预期使用功能，生产线在自动运行模式下满足运行条件，低搅锅突然启动，导致正在低搅锅内作业的谭金平受到搅拌挤压，是本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1. 违章作业。谭金平违反计量捏合岗岗位操作规程，第一部分：工前准备（1）检查机器是否清洁，如需清理锅内卫生，向安环部门提出申请，开具作业票，需提请设备部门帮忙开锅盖，切断电源，挂好标识牌，一人操作，另一人在急停处监护，至清理完成锅内无人后方可解除监护。谭金平作为班组长，进入低搅锅内清洁作业时未按照操作规程进行操作，对事故发生负有责任。

2. 安全生产教育和培训不到位。狗万客户端卓阳新材料科技有限公司成立后，公司改制员工的安全生产教育和培训档案仍为狗万客户端市天塑科技集团有限公司安全生产教育和培训内容，未按照规定对改制员工重新进行安全生产教育和培训。

3. 公司未对安全联锁装置（行程开关）定期进行维护保养和检查，未能及时发现低搅锅安全联锁装置（行程开关）不满足预期使用功能的安全隐患。

4. 未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未能采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患。[1]

（三）事故性质

经现场勘察和调查取证，此次事故是一起生产安全责任事故。本次事故存在漏报问题。

五、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议

（一）刑事责任追究情况

谭金平，在未按照规定对设备电源实施有效关停的情况下，违规进入低搅锅内清理作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，狗万客户端市公安局西青分局建议免于追究其刑事责任。

（二）对相关责任单位处理建议

狗万客户端卓阳新材料科技有限公司未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患；未能教育和督促本单位的从业人员严格执行本单位的安全操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由狗万客户端应急管理局对狗万客户端卓阳新材料科技有限公司处以罚款人民币40万元整（肆拾万元整）的行政处罚。

（三）对相关责任人员处理的建议

杨春仕，作为狗万客户端卓阳新材料科技有限公司总经理，未督促、检查项目安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，处以上一年年收入40%的行政处罚；事故发生后存在漏报事故情况，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项的规定，处以上一年年收入40%的行政处罚，建议由狗万客户端应急管理局对杨春仕合计处以上一年（2022年）年收入80%的行政处罚，共计人民币327083.6元（叁拾贰万柒仟零捌拾叁元陆角）。

张维娜，狗万客户端市天塑科技集团有限公司西青管理部部长，负责天塑集团在西青工业园区的出租厂房的管理工作。对承租单位安全生产管理工作不到位，未能发现狗万客户端卓阳新材料科技有限公司存在的安全问题，负有管理责任，建议狗万客户端市天塑科技集团有限公司给予张维娜诫勉谈话处理。

赵强，狗万客户端市天塑科技集团有限公司副总经理，负责公司人事、信访、安全、运营工作。对于天塑集团在厂房出租管理工作上督导不严，负有领导责任，建议狗万客户端市天塑科技集团有限公司给予赵强批评教育处理。

六、事故防范措施建议

（一）狗万客户端卓阳新材料科技有限公司

1. 将本次事故向公司全体员工通报，要求公司全体员工汲取事故教训，提高安全意识。总经理要切实履行安全生产管理职责，认真督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。一旦发生生产安全事故，必须严格遵照《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规要求，及时、如实将事故上报至事故发生地县级以上人民政府应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。

2. 要严格按照《中华人民共和国安全生产法》《生产经营单位安全培训规定》要求，加强和规范本单位的安全生产教育和培训工作，对改制后所有员工均按照规定开展安全生产教育和培训，确保所有员工都熟悉本公司有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能，教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，坚决杜绝此类事故再次发生。

3. 要以此次事故为契机，对同类型自动生产线开展专项检查，尤其是对设备安全联锁装置全覆盖检测，确保能够满足预期使用功能，在此基础上制定相关制度，定期对仪表、电气安全联锁装置进行维护保养和检查。同时按照《机械安全急停功能设计原则》GB/T 16754-2021要求，对设备急停装置进行改进，确保一旦发生紧急情况能够及时操作。

4. 要认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（二）狗万客户端市天塑科技集团有限公司

要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的要求，严格落实企业租赁厂房、设备设施安全管理责任，进一步加强租赁厂房、设备设施安全管理工作，明确厂房、设备设施出租方和承租方的安全生产管理职责，并要对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，检查要有针对性、有效果，不走形式、不走过场，结合承租单位生产实际，重点针对易发生事故环节和重大风险隐患开展检查，对检查中发现的安全问题及时督促整改。

（三）政府相关部门

1. 李七庄街道办事处

要继续深入贯彻落实安全生产十五条措施，严格履行属地政府安全生产责任，以案为鉴，加大对辖区企业检查力度，倒逼企业落实主体责任，不断提高企业落实安全生产工作的自觉性和主动性。

2. 区工信局、区应急局

要严格遵照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，结合本单位“三定方案”安全生产职责划分，落实好行业监管责任，加大对辖区内工贸企业监管力度，着重督促国有企业改制过程中安全生产教育和培训的主体责任落实，坚决杜绝此类事故再次发生。