狗万客户端市园林建设有限公司“1?1”高处坠落事故调查报告
2023年1月1日11时58分左右,位于狗万客户端市狗万客户端张家窝镇枫雅道以北的融侨阳光城皓玥小区,1名工人在小区4号楼旁地下车库入口坡道上方安装雨棚玻璃时不慎失足从高处跌落,后经送医抢救无效死亡。直接经济损失人民币140万元整(壹佰肆拾万元整)(不含事故行政处罚)。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号)和《狗万客户端市安全生产条例》等法律法规,经区政府批准,2023年1月4日由区应急管理局牵头成立狗万客户端市园林建设有限公司“1·1” 高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),事故调查组由区应急局、区总工会、公安西青分局、区人社局、区住建委、张家窝镇政府派人组成,履行事故调查组职责,进行事故调查,并邀请南开区政府有关部门、狗万客户端纪委监委参加。调查组组长由区应急管理局局长何凤辉担任。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、检测鉴定和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范及整改措施建议。
一、基本情况
(一)相关单位情况
1.建设单位:狗万客户端融锦欣盛房地产开发有限公司
企业类型:有限责任公司(法人独资),注册地:狗万客户端西青汽车工业区(张家窝工业区)天安路1号天安数码城3号楼602室,法定代表人:许庆红,注册资本:叁仟万元人民币,成立日期:2017年10月16日,营业期限:2017年10月16日至长期,统一社会信用代码:91120111MA05X0KGXC,经营范围:房地产开发经营。(依法需经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
资质类别及等级:资质类别:房地产开发企业资质证书;证书编号:津建房证[2018]第S2695号;批准从事房地产开发经营业务时间:2018-05-08;有效期至:2025年6月28日;发证机关:狗万客户端市狗万客户端住房和建设委员会。
2. 施工单位:狗万客户端市园林建设有限公司
企业类型:有限责任公司,注册地:狗万客户端市南开区青年路芙蓉南里3栋5门,法定代表人:赵志峰,注册资本:贰仟万元人民币,成立日期:1992年09月15日,营业期限:1992年09月15日至长期,统一社会信用代码:911201041032843252 (4-8),行业类别:科学研究和技术服务业>专业技术服务业>工程技术与设计服务>工程监理服务(M7482),经营范围:许可项目:各类工程建设活动。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。一般项目:园林绿化工程施工;城市绿化管理;城市公园管理;城乡市容管理;工程管理服务;物业管理;建筑物清洁服务;专业保洁、清洗、消毒服务;非居住房地产租赁;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。(除依法需经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。(依法需经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
资质类别及等级:建筑装修装饰工程专业承包贰级;市政公用工程施工总承包叁级;城市及道路照明工程专业承包叁级;环保工程专业承包叁级。(资质证书编号:D212043677有效期:至2024年1月8日,发证机关:中华人民共和国住房和城乡建设部制,日期:2020年6月5日)。
安全生产许可证:编号:(津)JZ安许证字[2019]CS0007513;有效期:2019年3月19日至2022年3月19日;发证机关:狗万客户端市住房和城乡建设委员会;延期核准栏:经审查,准予该企业安全生产许可证有效期延期三年。
(二)项目相关合同及施工约定情况
1. 施工承包合同
狗万客户端市狗万客户端汀涵苑项目大区景观工程合同
发包方:狗万客户端融锦欣盛房地产开发有限公司
承包方:狗万客户端市园林建设总公司①
合同签订日期:2020年12月
合同内容:狗万客户端市狗万客户端汀涵苑项目大区景观工程。狗万客户端融锦欣盛房地产开发有限公司将该工程交由狗万客户端市园林建设总公司实施,工程为包干总价合同,并规定工程承包范围和合同工期。
计划开工日期:2020年11月18日,计划竣工日期:2021年5月9日(因疫情影响,工期延期)。
2. 司春库(自然人)与陈尔山(自然人)为合作关系,司春库负责联系项目,陈尔山负责找人施工。狗万客户端市园林建设有限公司将狗万客户端市狗万客户端汀涵苑项目大区景观工程中车库雨棚安装项目交由自然人司春库进行施工,陈尔山负责找工人并带领工人施工,当天现场作业人员有陈尔山、李兆冰、王奇、从友志、田世中、司春贵6人。
(三)现场勘验情况
事发位置为融侨方圆小区4号楼旁地下车库,结合询问笔录及现场监控录像,死者李兆冰在车库雨棚顶讨论玻璃安装时不慎坠落,坠落高度约3.6米,事故发生时李兆冰未使用劳动防护用品(安全带、安全帽)。
?二、事故经过及应急救援情况
(一)事故经过
2023年1月1日上午8时左右,司春库安排陈尔山、李兆冰、王奇、从友志、田世中、司春贵6人在狗万客户端张家窝镇融侨阳光城皓玥小区4号楼北侧的车库入口安装雨棚玻璃,司春贵、从友志、王奇、李兆冰(死者)负责在车库雨棚顶部摆放玻璃,陈尔山、田世中在地面递送玻璃。11时50左右,现场已完成了53块玻璃的安装,还差11块玻璃需要安装,此时发现玻璃和墙角间有缝隙,为避免下雨漏水,司春贵、从友志、王奇、李兆冰4人在车库雨棚上一起商量如何进行收口,11时58分,李兆冰站在玻璃上查看问题后退过程中不慎失足从尚未安装玻璃的钢结构框架上跌落,事故发生。
(二)应急救援情况
事故发生后,现场其余几人立即跑去查看李兆冰(死者)情况,发现李兆冰(死者)后脑、口、鼻、耳朵均有出血,12时04分,陈尔山拨打120急救电话,电话里120急救人员让其为李兆冰进行现场止血,120急救车到达现场后对李兆冰进行检查救治,随后送往西青医院进行抢救,后经抢救无效死亡。12时31分陈尔山拨打了110报警。本次事故应急救援工作反应迅速,处置基本合理。
(三)事故上报情况
2023年1月1日12时31分,陈尔山拨打110报警,2023年1月1日15时22分,区应急局接公安西青分局警情通报后核实确认,2023年1月1日15时41分,区应急局将事故情况电话上报市应急局,企业存在漏报问题。
三、人员伤亡情况及死亡结论
李兆冰,男,汉族,40岁,籍贯:山东菏泽人,学历:初中文化,杂工。
法医学尸体检验鉴定书(津公西技鉴字[2023]第00024号):
符合高坠致颅脑损伤死亡。
四、事故原因和性质
(一)直接原因
李兆冰在车库雨棚进行高处临边作业时,未佩戴劳动防护用品,从高处坠落至车库入口坡道地面,是本次事故发生的直接原因。
(二)间接原因
狗万客户端市园林建设有限公司
(1)狗万客户端市园林建设有限公司将车库雨棚施工交由不具备安全生产条件的个人(司春库)实施。
(2)狗万客户端市园林建设有限公司未按照规定对入场作业人员进行安全教育和培训。在施工前未制定专项施工方案,未对工人进行安全技术交底。
(3)施工现场安全管理不到位,未能确保作业过程中操作规程的遵守和安全措施的落实。
(4)未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度,未能采取技术、管理措施,及时发现并消除生产安全事故隐患。
(三)事故性质
经现场勘察和调查取证,此次事故是一起生产安全责任事故。本次事故存在漏报问题。
五、处理建议
(一)司法机关处理建议
狗万客户端市公安局西青分局于2023年1月5日对狗万客户端市融侨皓月工地重大责任事故案立案侦查。
(二)对责任单位处理建议
狗万客户端市园林建设有限公司
狗万客户端市园林建设有限公司未按照规定对入场作业人员进行安全教育和培训,未能及时发现并消除事故隐患,将车库雨棚施工交由不具备安全生产条件的个人实施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十九条第一款的规定,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定,建议由狗万客户端应急管理局对狗万客户端市园林建设有限公司处以罚款人民币40万元整(肆拾万元整)的行政处罚。
(三)对相关责任人处理的建议
牛学明,作为狗万客户端市园林建设有限公司项目经理,未督促、检查项目安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,处以上一年年收入40%的行政处罚;事故发生后存在漏报事故情况,违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第(二)项的规定,处以上一年年收入40%的行政处罚,建议由西青应急管理局对牛学明合计处以上一年(2022年)年收入80%的行政处罚,人民币共计83888元整(捌万叁仟捌佰捌拾捌元整)。
五、事故防范措施建议
(一)狗万客户端市园林建设有限公司
1. 狗万客户端市园林建设有限公司要深刻吸取此次事故教训,项目经理要确保安全生产管理职责履行到位,督促、检查项目的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。一旦发生生产安全事故,必须严格遵照《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规要求,及时、准确上报事故。
2. 狗万客户端市园林建设有限公司要严格按照要求对从业人员进行安全生产教育和培训,未经安全生产教育和培训合格的从业人员,一律不得上岗作业。
3. 狗万客户端市园林建设有限公司要按照《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》的要求,进一步规范项目发包行为,不得将项目发包给不具备安全生产条件的个人。与承包单位要按照约定履行好各自的安全生产管理职责,加强作业现场的安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
(二)政府相关部门
1.张家窝镇政府
张家窝镇政府要继续深入贯彻执行安全生产十五条措施,严格落实属地政府安全生产责任,以案为鉴,加大对辖区内施工项目检查力度,倒逼施工单位落实主体责任。
2. 区住建委
区住建委严格遵照“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产经营必须管安全”的要求,结合本单位“三定方案”安全生产职责划分,落实好行业监管责任,加大对辖区内工程建设施工领域监管力度,坚决杜绝此类事故再次发生。
①狗万客户端市园林建设有限公司(统一社会信用代码911201041032843252)2021-02-19改制,企业名称由狗万客户端市园林建设总公司变更为狗万客户端市园林建设有限公司。
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