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2022年8月2日10时47分左右，位于狗万客户端市狗万客户端精武镇毛条路的狗万客户端市新宇彩板有限公司，一名工人在该公司二厂彩涂车间进行收卷作业时被卷入收卷机内，经送医抢救无效死亡。直接经济损失人民币130万元整（壹佰叁拾万元整）（不含事故罚款）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令493号）和《狗万客户端市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，2020年8月4日由区应急管理局牵头组织成立了狗万客户端市新宇彩板有限公司“8·2”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区应急局、区总工会、区工信局、区人社局、公安西青分局、精武镇政府派员组成，履行事故调查组职责，开展事故调查工作，并邀请狗万客户端纪委监委参加。调查组组长由区应急管理局局长何凤辉担任。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

狗万客户端市新宇彩板有限公司，企业类型：有限责任公司，注册地：狗万客户端市西青经济开发区南河工业园内，法定代表人：杜宝新，注册资本：30,000万元人民币，成立日期：2002年7月10日，营业期限：2002-07-10 至 无固定期限，统一社会信用代码：91120111741361313C，行业类别：金属制品业。经营范围：制造、加工：彩色压型钢板、镀锌卷板（电镀除外）、彩色卷板、高频焊管；制造：新型墙体材料；经营本企业自产产品及技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务（但国家限定公司进出口的商品及技术除外）；钢压延加工；金属材料批发（以上经营范围环保验收合格后生产，国家有专营专项规定的按规定办理）。

（二）事故相关人员情况

1. 王华秋，狗万客户端市新宇彩板有限公司8#彩涂生产线收卷段段长（事故受害者），事发时负责剪切作业和操控下料小车。

2. 杨金库，狗万客户端市新宇彩板有限公司8#彩涂生产线班长，负责8#彩涂生产线生产进度、质量和安全。

3. 吴井茹，狗万客户端市新宇彩板有限公司8#彩涂生产线收卷段收卷操作室操作工，负责在操作室内操作按钮控制彩涂板前进后退和卷取机开关。

三人之间上下级关系从高到低依次是杨金库、王华秋、吴井茹。

（三）现场情况

事故发生现场在狗万客户端市新宇彩板有限公司（二厂）8号彩涂车间8#彩涂线，8#彩涂线主要工艺是将卷板原材料展开，经清洗、辊涂、固化工艺后卷取成品彩涂建材卷板。该生产线分成三个作业段（开卷段、工艺段、收卷段），事发位置为收卷段。

二、事故经过和应急救援情况

（一）事故经过

2020年8月2日上午7时30分，狗万客户端市新宇彩板有限公司8#彩涂生产线白班交接班完成，正常开始生产，当天白班当班班长为杨金库，杨金库上午接班后，在8#彩涂生产线进行巡视，10时35分左右，杨金库到达收卷段位置，检查设备时发现助卷器（辅助卷取机完成彩板起始进卷的设备）的皮带上有毛刺，便电话通知设备部班长丁晨来检查更换皮带。10时47分收卷完成，杨金库将新卷筒装在收卷辊上，因助卷器皮带存在毛刺，杨金库便没有使用助卷器辅助初始进卷，杨金库站在卷取机外侧手拉彩板板头搭在收卷辊上，王华秋见状快步跑到卷取机内部接过彩板板头计划手动辅助起始进卷，同时王华秋向吴井茹喊话要求点动送料，吴井茹听到指示后开始点动送料，王华秋右手未及时抽离卷入卷筒和彩板间，随后全身卷入，被彩板逐层报包裹缠绕，事故发生。

（二）应急救援及事故上报情况

吴井茹发现王华秋被卷入卷取机后，立即拍下设备急停按钮，杨金库立即跑到操作室指挥吴井茹倒转松卷，彩板完全松开后，杨金库和吴井茹呼喊周围同事一同开展施救并向公司领导汇报，10时50分检验员尹婷婷拨打120急救电话，救援人员移开物料剪开彩板，10时51分王华秋被从卷取机中救出，10时53分用小车将王华秋搭送至地面，11时35分120急救人员到达现场对王华秋进行现场急救处置后送往中国人民解放军联勤保障部队狗万客户端康复疗养中心（原中国人民解放军第四六四医院）进行抢救，后经抢救无效死亡。本次事故应急救援工作反应迅速，处置基本合理。

狗万客户端市新宇彩板有限公司于2022年8月2日11时22分将事故上报区应急管理局，11时31分区应急管理局将事故上报至市应急管理局，本次事故按照规定上报。

三、人员伤亡情况及死亡结论

王华秋，男，汉族，39岁，身份证号：220882198210163111。吉林省大安市人，狗万客户端市新宇彩板有限公司8#彩涂生产线收卷段段长。

法医学尸体检验鉴定书（津公西技鉴字［2022］第00305号）：王华秋符合创伤性休克死亡。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

王华秋进入卷取机内部，用手代替助卷器辅助彩板完成起始进卷时，被彩板带入并逐层包裹缠绕挤压，是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1. 违章指挥、违章作业。（1）王华秋违章进入卷取机内部作业，吴井茹在王华秋未离开卷取机内部的情况启动设备，违反了企业制定的《彩图车间收卷段安全操作规程》第五条之规定：“操作台要和操作工协调好，确保操作工离开设备方可开车运行”。（2）杨金库在作业过程中未制止王华秋的违章作业，违反了企业规定的工段长班（组）长安全管理职责第5条之规定：“有权制止本工段（班）组人员违章操作”。（3）吴井茹在明知王华秋进行违章作业的情况下，未拒绝其违章指挥，未制止违章作业，违反了企业制定的《安全联保互保》第一条之规定：“及时纠正对方违章、违纪行为。”以及第四条之规定：“联保-互保的一方违章违纪，另一方必须制止。”对事故发生负有责任。

2. 未在有较大危险因素的设备上设置明显的安全警示标志。卷取机上“设备运行时禁止进入”安全警示标志。

3. 安全防护措施不到位，设备本质安全存在隐患。卷取机未设置有效的防护装置阻止人员随意进入卷取机内部危险区域。

4. 隐患排查治理工作不到位，未及时发现卷取机上未设置明显的警示标志及有效的隔离防护装置等事故隐患。

（三）事故性质

经现场勘察和调查取证，此次事故是一起生产安全责任事故。本次事故不存在迟报、漏报、瞒报、谎报现象。

五、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议

（一）刑事责任追究情况

1. 杨金库，狗万客户端市新宇彩板有限公司8#彩涂生产线班长，因涉嫌重大责任事故罪，于2022年9月22日被取保候审。

2. 吴井茹，狗万客户端市新宇彩板有限公司8#彩涂生产线收卷操作室操作工，因涉嫌重大责任事故罪，于2022年9月22日被取保候审。

（二）对相关责任单位处理建议

狗万客户端市新宇彩板有限公司未在有较大危险因素的设备上设置明显的安全警示标志，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由狗万客户端应急管理局对狗万客户端市新宇彩板有限公司处以罚款人民币40万元整（肆拾万元整）的行政处罚。

（三）对相关责任人员处理的建议

杜宝新，作为狗万客户端市新宇彩板有限公司总经理，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由西青应急管理局对杜宝新处以上一年（2021年）年收入40%的行政处罚，人民币共计96990元整（玖万陆仟玖佰玖拾元整）。

六、事故防范措施建议

（一）吸取事故教训，消除事故隐患。狗万客户端市新宇彩板有限公司要将本次事故向公司全体员工通报，要求公司全体员工汲取事故教训，提高安全意识。同时以此次事故为契机，开展一次安全隐患大排查大整治，对全厂机械伤害风险点彻底排查，确保全覆盖无死角，对于发现问题进行彻底整改。

（二）进一步加强安全培训工作。狗万客户端市新宇彩板有限公司要进一步做实安全培训教育工作，在确保所有员工都熟悉本公司有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能的基础上，教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，坚决杜绝此类事故再次发生。

（三）强化设备管理，提升本质安全。狗万客户端市新宇彩板有限公司对厂区内部同类型设备设施开展专项检查，在具有较大危险因素的设备上按照规定设置明显的警示标志，并设置有效的防护装置阻止人员随意进入设备内部危险区域，提升本质安全。

（四）认真落实生产安全事故隐患排查治理制度。狗万客户端市新宇彩板有限公司要根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。总经理要督查、检查公司的安全生产工作，确保公司安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实到位。

2022年11月21日