狗万客户端圣坤门窗有限公司“7?20”高处坠落事故调查报告
2022年7月20日14时许,位于狗万客户端中北工业园区星光路27号的狗万客户端耶斯电信电子有限公司厂房院内,一工人在进行测量作业时从脚手架摔落受伤,后被送往西青医院进行治疗,于7月22日16时许救治无效死亡。直接经济损失人民币123.6327万元整(壹佰贰拾叁万陆仟叁佰贰拾柒元整)(不含事故行政处罚)。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号)和《狗万客户端市安全生产条例》等法律法规,经区政府批准,由区应急管理局牵头成立狗万客户端圣坤门窗有限公司“7·20” 高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),事故调查组由区应急局、区总工会、公安西青分局、区人社局、区住建委、中北镇政府组成,进行事故调查,并邀请静海区政府有关部门、津南区政府有关部门、狗万客户端纪委监委参加。调查组组长由区应急管理局局长何凤辉担任。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范及整改措施建议。
一、基本情况
(一)相关单位情况
1. 狗万客户端市中北资产管理有限公司
企业类型:有限责任公司,注册地:西青经济开发区中北工业园,法定代表人:马志超,注册资本:玖亿元人民币,成立日期:2004年5月16日,营业期限:2004年5月16日至2044年5月15日,统一社会信用代码:91120111761272318C,经营范围:资产管理(金融性资产管理除外);汽车零部件、电子元器件制造、加工;工业园区基础设施工程施工;工商业投资信息咨询服务;房屋租赁;工业园区物业管理;劳务服务(中介除外);从事广告业务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
2. 狗万客户端市新津建设有限公司
企业类型:有限责任公司,注册地:狗万客户端中北镇侯台办公楼B座南侧,法定代表人:王振可,注册资本:壹亿元人民币,成立日期:1996年6月7日,营业期限:1996年6月7日至2036年6月6日,统一社会信用代码:91120111238801254W,行业类别:房屋建筑业,经营范围:许可项目:各类工程建设活动;房屋建筑和基础设施项目工程总承包;住宅室内装饰装修;施工专业作业;建设工程设计;公路管理与养护;建筑物拆除作业(爆破作业除外)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。一般项目:金属门窗工程施工;工程管理服务;平面设计;市政设施管理;建筑物清洁服务;普通机械设备安装服务;信息技术咨询服务;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;金属结构销售;土石方工程施工;园林绿化工程施工。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。
资质类别及等级:消防设施工程专业承包贰级;防水防腐保温工程专业承包贰级;钢结构工程专业承包贰级;市政公用工程施工总承包叁级;输变电工程专业承包叁级;特种工程专业承包不分等级。(资质证书编号:D212007653有效期:2026年6月21日)。
资质类别及等级:建筑工程施工总承包壹级(证书编号:D112087594;有效日期:2022年12月31日)。
安全生产许可证:编号:(津)JZ安许证字[2014]CY0003810;有效期:2014年1月16日至2017年1月16日;发证机关:狗万客户端市城乡建设和交通委员会,企业主要负责人:庞志强。延期核准栏:自2017年1月16日,至2020年1月16日,延期核准机关:狗万客户端市城乡建设委员会。延期核准栏:自:2020年1月16日,至2023年1月16日,延期核准机关:狗万客户端市住房和城乡建设委员会。企业变更栏:企业主要负责人变更为:王振可。变更核准机关:狗万客户端市住房和城乡建设委员会。
3. 狗万客户端圣坤门窗有限公司
企业类型:有限责任公司(法人独资),注册地:狗万客户端市静海经济开发区北区八号路3号,法定代表人:杨华,注册资本:500万(元),成立日期:2016年1月4日,营业期限:2016年1月4日至2066年1月3日,统一社会信用代码:91120223MA07A034XQ,行业类别:金属制品业,经营范围:金属门窗加工制造;铝塑门窗制造、安装;彩钢板、钢结构、塑料制品、金属包装容器制造;建筑材料、防水材料、保温隔热材料、装饰材料、电线电缆、管道阀门、五金电料、电子产品、钢材销售;消防工程、消防器材、机电安装;园林绿化。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(二)项目相关合同及施工约定情况
1. 狗万客户端耶斯电信电子有限公司厂房、综合楼装修改造工程
发包方:狗万客户端市中北资产管理有限公司
承包方:狗万客户端市新津建设有限公司
合同签订日期:2021年5月6日
合同内容:由狗万客户端市新津建设有限公司作为承包方,承揽狗万客户端中北镇星光路东侧,狗万客户端耶斯电信电子有限公司厂房、综合楼装修改造工程,并规定工程承包范围及工程内容。
计划开工日期:2021年4月15日。计划竣工日期:2021年10月16日。
2. 狗万客户端耶斯电信电子有限公司厂房、综合楼装修改造工程补充合同(增项工程)
发包方:狗万客户端市中北资产管理有限公司
承包方:狗万客户端市新津建设有限公司
合同签订日期:2021年9月28日
主要增项内容:
(1)为保护现场排水通畅,场内补给水,增加东侧及南侧散水及雨水井;
(2)经现场踏勘,现状楼梯间地面破损严重,增加地面做法及踢脚线;
(3)根据经营需求,院内增加充电桩预留管线;
(4)为保证厂房整体效果,东厂房室外走廊增加吊顶及顶部照明;
(5)为便于商户进出货物,园区北侧原利旧围栏在商户门口对应处开设进出铁艺大门。
上述内容据实结算。
3. 狗万客户端市新津建设有限公司将其中“东厂房室外走廊增加吊顶及顶部照明”增项施工由狗万客户端圣坤门窗有限公司承包,但双方未签订施工合同及安全协议。
4. 狗万客户端圣坤门窗有限公司总经理金明亮将东厂房室外走廊增加吊顶工程交给张英施工。张英又找来经常有业务往来的王小东(死者)进行吊顶安装施工,同时找来景日伟搭设脚手架用于吊顶施工。
(三)事故现场勘验和调查取证情况
事发脚手架为景日伟(张英找来的架子工)带人搭设,用于吊顶施工,脚手架搭设材料由景日伟提供。2022年7月10日张英带领景日伟到达事发地点,告知景日伟搭设位置及方式。2022年7月11日脚手架搭设完毕投入使用,脚手架搭设前未编制脚手架专项施工方案,作业层未满铺脚手架,且未采用安全网封闭。脚手架操作层距地面高度2.35米,吊顶面距地面高度4.5米。
事发后,张英告知景日伟安排人员拆除脚手架(此时景日伟不知有事故发生),随后景日伟安排人员将事发脚手架拆除。
二、事故经过及应急救援情况
(一)事故经过
2022年6月份张英从狗万客户端圣坤门窗有限公司接下东厂房室外走廊增加吊顶工程施工项目,吊顶主材由狗万客户端圣坤门窗有限公司采购,张英负责组织施工。2022年7月10-11日,张英组织并安排景日伟带人搭设施工用脚手架。2022年7月12日起张英找到王小东到现场进行吊顶施工。2022年7月20日上午8时张英接到王小东电话说吊顶作业过程中有个技术问题需要张英解决。当日14时左右张英到达施工现场,当时王小东带着三名其找来的工人在现场作业,王小东告知张英吊板尺寸可能存在问题,说完后张英去了卫生间,王小东便到脚手架上去进行复尺(测量有问题的地方),王小东站在脚手架边缘的木板上用尺子量超出建筑物的钢管架时(事发时王小东未佩戴安全带、安全帽),不慎从脚手架上坠落至地面,事故发生。
(二)应急救援情况
事故发生后,杜开海(王小东找来的工人)立即拨打120急救电话, 120急救人员达到现场对王小东进行现场急救后送往西青医院进行救治。本次事故应急救援工作反应迅速,处置基本合理。
(三)事故上报情况
2022年7月22日16时许,王小东经抢救无效死亡。2022年7月22日17时26分,彭垣圆(王小东妻子)同项目人员一起拨打110报警(未上报应急局),存在迟报问题。
三、人员伤亡情况及死亡结论
王小东,男,汉族,51岁,籍贯:安徽省巢湖市,学历:初中文化。
四、事故原因和性质
(一)直接原因
王小东在未佩戴安全带、安全帽的情况下在脚手架上进行高处临边作业发生坠落是本次事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1. 张英在未编制脚手架专项施工方案的情况下组织人员搭设脚手架,搭设的脚手架作业层未按照要求铺设脚手板,作业层外侧未按照规定采用安全网封闭。
2. 狗万客户端市新津建设有限公司
狗万客户端市新津建设有限公司将 “东厂房室外走廊增加吊顶及顶部照明”增项施工交由狗万客户端圣坤门窗有限公司施工,未与其签订施工合同及专门的安全生产管理协议。
3. 狗万客户端圣坤门窗有限公司
(1)未按照规定对入场作业人员进行安全教育和培训。
(2)未能采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患(未及时发现并消除脚手架防护网缺失等安全隐患)。
(3)施工现场安全管理不到位,未能确保作业过程中操作规程的遵守和安全措施的落实。
(三)事故性质
经现场勘察和调查取证,此次事故是一起生产安全责任事故。本次事故存在迟报问题。
五、处理建议
(一)司法机关处理的有关责任人
狗万客户端市公安局西青分局于2022年11月16日对耶斯电子厂工地重大责任事故案立案侦查,于2022年11月17日对犯罪嫌疑人张英取保候审。
(二)对责任单位处理建议
1. 狗万客户端市新津建设有限公司
狗万客户端市新津建设有限公司在对增项工程进行发包时,未与承包单位签订专门的承包合同及安全生产管理协议,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定,建议由狗万客户端应急管理局对狗万客户端市新津建设有限公司处以罚款人民币40万元整(肆拾万元整)的行政处罚。
2.狗万客户端圣坤门窗有限公司
狗万客户端圣坤门窗有限公司未按照规定对入场作业人员进行安全教育和培训;未能采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项的规定,建议由狗万客户端应急管理局对狗万客户端圣坤门窗有限公司处以罚款人民币40万元整(肆拾万元整)的行政处罚。
(三)对相关责任人处理的建议
1. 李学春,作为狗万客户端市新津建设有限公司项目经理,未督促、检查项目安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,处以上一年年收入40%的行政处罚;事故发生后未按照规定及时上报负有安全生产监督管理职责的部门,违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定,处以上一年年收入60%的行政处罚,建议由西青应急管理局对李学春合计处以上一年(2021年)年收入100%的行政处罚,人民币共计74400元整(柒万肆仟肆佰元整)。
2. 杨华,狗万客户端圣坤门窗有限公司主要负责人,未督促、检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,处以上一年年收入40%的行政处罚,建议由西青应急管理局对杨华处以上一年(2021年)年收入40%的行政处罚,人民币共计15305元整(壹万伍仟叁佰零伍元整)。
五、事故防范措施建议
(一)狗万客户端市新津建设有限公司
1. 狗万客户端市新津建设有限公司要深刻吸取此次事故教训,项目经理要彻底履行安全生产管理职责,认真督促、检查项目的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。一旦发生生产安全事故,必须严格遵照《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规要求,及时、如实上报事故。
2. 狗万客户端市新津建设有限公司要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的要求,严格落实施工总承包安全生产主体责任,在今后进行项目发包时,必须严格按照规定与承包单位签订专门的安全生产协议,或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责,并要对承包单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,及时督促整改发现的安全问题。
(二)狗万客户端圣坤门窗有限公司
1. 狗万客户端圣坤门窗有限公司要认真落实生产安全事故隐患排查治理制度,根据施工情况进行经常性检查,确保施工现场脚手架的搭设必须符合相关规范及要求。进一步加强作业现场的安全管理,确保施工过程中各项操作规程的遵守和安全措施的落实。
2. 狗万客户端圣坤门窗有限公司要严格按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,未经安全生产教育和培训合格的从业人员,一律不得上岗作业。
(三)政府相关部门
1. 中北镇政府
中北镇政府要继续深入贯彻执行安全生产十五条措施,严格落实属地政府安全生产责任,以案为鉴,加大对辖区内施工项目检查力度,组织开展辖区内施工项目高处作业施工专项检查,杜绝此类事故发生。
2. 区住建委
区住建委严格遵照“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产经营必须管安全”的要求,进一步落实好行业监管责任,按照“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产经营必须管安全”的要求,按照本单位“三定方案”中明确的安全生产职责加大对辖区内类似工程监管力度,督促项目各方严格落实主体责任,坚决杜绝此类事故再次发生。
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