狗万客户端

2022年4月3日14时40分左右，山东益通安装有限公司工人刘华海在狗万客户端市狗万客户端阜盛道1号永旺狗万客户端中北店三层379区划内进行安装桥架准备作业时从高处坠落，后紧急送医救治，于4月7日凌晨3时救治无效死亡。直接经济损失人民币919718.66元整（玖拾壹万玖仟柒佰壹拾捌元陆角陆分元整）（不含事故行政处罚）。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）和《狗万客户端市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，2022年4月8日由区应急管理局牵头成立山东益通安装有限公司“4·3”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区应急局、区总工会、公安西青分局、区人社局、区住建委、区商务局、中北镇政府组成，进行事故调查，并邀请狗万客户端纪委监委、山东省肥城市政府有关部门参加。调查组组长由区应急管理局局长何凤辉担任。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。

一、基本情况

（一）相关单位情况

建设单位：永旺梦乐城（狗万客户端）商业有限公司

企业类型：有限责任公司（外商投资、非独资），注册地：狗万客户端市狗万客户端中北工业园区，法定代表人：小泉博典，注册资本：1500万(美元)，成立日期：2010年3月16日，营业期限：2010年3月16日至2040年3月15日，统一社会信用代码：911201115503796336，经营范围：一般项目：商业综合体管理服务；非居住房地产租赁；物业管理；停车场服务；洗车服务；广告制作；广告发布；广告设计、代理；集贸市场管理服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；企业管理咨询；销售代理；寄卖服务；采购代理服务；装卸搬运；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；餐饮管理；互联网销售（除销售需要许可的商品）；针纺织品销售；服装服饰零售；鞋帽零售；日用百货销售；体育用品及器材零售；文具用品零售；家用电器销售；办公用品销售；钟表销售；眼镜销售（不含隐形眼镜）；家具销售；珠宝首饰零售；皮革销售；五金产品零售；通讯设备销售；电子产品销售；工艺美术品及收藏品零售（象牙及其制品除外）；汽车装饰用品销售；汽车零配件零售。（不得投资《外商投资准入负面清单》中禁止外商投资的领域）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

施工单位：山东益通安装有限公司

企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册地：肥城市孙伯大街34号，法定代表人：雷印智，注册资本：10,000万(元)，成立日期：2005年1月4日，营业期限：2005年1月4日至2025年1月3日，统一社会信用代码：91370983166602749W，行业类别：房屋建筑业，经营范围：一般项目：园林绿化工程施工；体育场地设施工程施工；土石方工程施工；对外承包工程；普通机械设备安装服务；金属门窗工程施工；房屋拆迁服务；固体废物治理；住房租赁；信息系统集成服务；软件开发；第二类医疗器械销售；金属材料销售；建筑材料销售；机械设备销售；金属制品销售；光伏设备及元器件销售；建筑装饰材料销售；金属结构销售；制冷、空调设备销售；再生资源回收（除生产性废旧金属）；生产性废旧金属回收；金属结构制造；金属表面处理及热处理加工；喷涂加工；金属制品修理；专用设备修理；通用设备修理；土壤污染治理与修复服务；土地整治服务；水污染治理；大气污染治理；再生资源加工；再生资源销售；市政设施管理；（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：各类工程建设活动；电力设施承装、承修、承试；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建筑智能化工程施工；燃气燃烧器具安装、维修；住宅室内装饰装修；施工专业作业；建筑劳务分包；消防设施工程施工；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；消防技术服务；污水处理及其再生利用；城市建筑垃圾处置（清运）；道路货物运输（不含危险货物）；特种设备安装改造修理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）

资质类别及等级：机电工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级。（资质证书编号：D137056711有效期：2021年3月14日）。

资质类别及等级：电子与智能化工程专业承包壹级；消防设施工程专业承包壹级；防水防腐保温工程专业承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；建筑机电安装工程专业承包壹级；建筑工程施工总承包贰级；公路工程施总承包贰级；电力工程施工总承包贰级；冶金工程施工总承包贰级；石油化工工程施工总承包贰级；市政公用工程施工总承包贰级；建筑幕墙工程专业承包贰级；环保工程专业承包贰级。（资质证书编号：D237063644有效期：至2022年12月31日）。

资质类别及等级：水利水电工程施工总承包叁级；施工劳务不分等级（资质证书编号：D337063641，有效期：至2022年12月31日）。

安全生产许可证：编号：（鲁）JZ安许证字[2005]090006-08；有效期：2020年3月10日至2023年3月9日，发证机关：山东省住房和城乡建设厅。

监理单位：狗万客户端辰达工程监理有限公司

企业类型：有限责任公司（法人独资），注册地：狗万客户端市北辰区狗万客户端北辰经济技术开发区高端园永进道东辰翔大厦2号楼506-A05，法定代表人：刘德海，注册资本：1000万(元)，成立日期：1994年2月24日，营业期限：1994年2月24日至长期，统一社会信用代码：911201131039900275，行业类别：专业技术服务业，经营范围：建设工程监理；工程造价咨询业务；技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：信息技术咨询服务；工程管理服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

资质证书：资质等级：房屋建筑工程监理甲级；冶炼工程监理甲级；化工石油工程监理甲级；市政公用工程监理甲级；机电安装工程监理甲级。（可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务）。证书编号:E112001322;有效期：至2024年9月9日。

（二）合同签订情况

1. 施工承包合同

永旺梦乐城狗万客户端中北3F增床电气二标段改造工程

发包方：永旺梦乐城（狗万客户端）商业有限公司

承包方：山东益通安装有限公司

合同签订日期：2022年2月9日

合同内容：由山东益通安装有限公司作为承包人，承揽永旺梦乐城狗万客户端中北3F增床电气二标段改造工程。工程开工日期：2022年2月15日，竣工日期：2022年4月1日。（该工程现已竣工）

2. 工程增项签证单

永旺梦乐城狗万客户端中北3F增床电气二标段改造工程增项

签证原因：关于379增加排油烟风机及补风机供电事宜作为永旺梦乐城狗万客户端中北3F增床电气二标段改造工程的增项工程。

发包单位：永旺梦乐城（狗万客户端）商业有限公司

承包单位：山东益通安装有限公司

工程签证单日期：2022年3月20日

工程签证单内容：山东益通安装有限公司承揽379（店铺名：土拨鼠俱乐部厨房）增加排油烟风机及补风机供电，作为永旺梦乐城狗万客户端中北3F增床电气二标段改造工程的增项工程，并附有工程造价清单。

3. 监理服务合同

永旺梦乐城狗万客户端中北3F增床装修监理建设工程监理合同

委托人：永旺梦乐城（狗万客户端）商业有限公司

监理人：狗万客户端辰达工程监理有限公司

合同内容：狗万客户端辰达工程监理有限公司承担永旺梦乐城购物中心狗万客户端中北3F增床室内精装修工程监理工作。

（三）事故现场勘验和调查取证情况

事发脚手架为永旺梦乐城狗万客户端中北3F增床电气改造工程（一标段）电工刘玉平从其他项目借用，放置在一标段库房，事发时李江、刘华海在未通知刘玉平的情况下从一标段库房取走脚手架，事发脚手架为门式脚手架组装，底部有四个轮子，4个轮子型号、支柱长度并不一致，无法使用销子把轮子固定在脚手架上，现场脚手架轮子使用铁丝固定在脚手架上。脚手架轮子的刹车踏板用胶布捆绑在脚手架立柱上，制动稳定性较差。脚手架部分连接处未使用螺丝、销子连接，使用铁丝捆绑。

脚手架操作面距地面高度约3.2米，长2米，宽约1.6米。

二、事故经过及应急救援情况

（一）事故经过

2022年4月3日上午7时，山东益通安装有限公司在永旺梦乐城狗万客户端中北3F增床电气二标段改造工程379进行增加排油烟风机及补风机供电增项工程施工，山东益通安装有限公司现场负责人李占领安排临时雇佣人员李江、刘华海（死者）在379号商铺位置做供电桥架，李江和刘华海把脚手架推到施工地点进行施工，期间刘华海用胶布把脚踏制动装置绑在脚手架立柱上，使其失去制动功能，当日14时40分许刘华海在脚手架上安装桥架，李江在地上给刘华海递送工具，当李江背对着刘华海取工具时听见刘华海喊了一声，转过身发现到脚手架倒了，刘华海仰面摔在地上（坠落高度约3.2米），后脑及嘴里出血，事故发生。

（二）应急救援及事故上报情况

事故发生后，李江立即给工友于国锋打电话，于国锋接到电话后便同在一起的山东益通安装有限公司施工现场负责人李占领跑往事故现场，在赶赴现场过程中，14时47分，于国锋拨打120急救电话和110报警电话（未向应急管理部门报告），到达事故现场后，李占领又给公司商务经理赵光明电话上报情况，15时05分119最先到达现场，随后120、110人员相继到达，15时19分伤者刘华海被紧急送往西青医院进行抢救，刘华海于4月7日凌晨3时救治无效死亡。本次事故应急救援工作反应迅速，处置基本合理。

于国峰于4月3日14时47分拨打110报警，4月3日17时00分狗万客户端应急局接公安西青分局信息通报，本次事故存在迟报。

三、人员伤亡情况及死亡结论

刘华海，男，汉族，50岁，狗万客户端市河西人，小学文化，山东益通安装有限公司临时雇佣人员，事发时刘华海身上有安全带及安全帽。

居民死亡医学证明（推断）书（编号：1201110062022000058）：刘华海死亡原因为开放型颅脑损伤特种型，经救治无效死亡，死亡时间：2022年04月07日3时。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

刘华海在移动式脚手架上进行桥架安装作业时，因移动式脚手架不稳，且其未按照规定使用安全带，致使其从高处坠落摔伤，是该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

永旺梦乐城（狗万客户端）商业有限公司

永旺梦乐城（狗万客户端）商业有限公司将永旺梦乐城狗万客户端中北3F增床电气二标段改造工程增项工程发包给山东益通安装有限公司，未签订承包合同及专门的安全生产管理协议。对承包单位的安全生产工作管理不到位，未能定期进行安全检查，未能及时发现施工单位存在的安全问题并督促整改。

山东益通安装有限公司

1. 山东益通安装有限公司在刘华海进行桥架安装高处作业前未履行高处作业审批制度，作业过程中未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

2. 山东益通安装有限公司未按照规定对刘华海、李江进行安全教育和培训。

3. 山东益通安装有限公司未在作业前未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ-2016）要求对施工移动式脚手架的稳定性进行检查确认，未能及时发现其不符合安全标准的情况。

（三）事故性质

经现场勘察和调查取证，此次事故是一起生产安全责任事故。本次事故存在迟报问题。

五、处理建议

（一）司法机关处理的有关责任人

刘华海，在施工前对移动式脚手架进行改动导致脚手架失去制动功能，且在进行高处作业时未按照规定使用安全带，致其高处坠落，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，狗万客户端市公安局西青分局建议免于追究其刑事责任。

（二）对相关责任单位处理建议

1. 永旺梦乐城（狗万客户端）商业有限公司

在对增项工程进行发包时，未与承包单位签订专门的承包合同及安全生产管理协议，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由狗万客户端应急管理局对永旺梦乐城（狗万客户端）商业有限公司处以罚款人民币40万元整（肆拾万元整）的行政处罚。

2．山东益通安装有限公司

未按照规定对刘华海、李江进行安全教育和培训；在刘华海进行桥架安装高处作业过程中未安排专门人员进行现场安全管理，未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十三条的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由狗万客户端应急管理局对山东益通安装有限公司处以罚款人民币40万元整（肆拾万元整）的行政处罚。

（三）对相关责任人处理的建议

1. 小泉博典，永旺梦乐城（狗万客户端）商业有限公司主要负责人，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，处以上一年年收入40%的行政处罚，建议由西青应急管理局对小泉博典处以上一年（2021年）年收入40%的行政处罚，人民币共计695056元整（陆拾玖万伍仟零伍拾陆元整）。

2. 雷印智，作为山东益通安装有限公司主要负责人，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，处以上一年年收入40%的行政处罚；事故发生后未按照规定及时上报负有安全生产监督管理职责的部门，违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定，处以上一年年收入60%的行政处罚，建议由西青应急管理局对雷印智合计处以上一年（2021年）年收入100%的行政处罚，人民币共计109500元整（拾万零玖仟伍佰元整）。

六、事故防范措施建议

（一）永旺梦乐城（狗万客户端）商业有限公司

永旺梦乐城（狗万客户端）商业有限公司要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的要求，全面落实企业安全生产主体责任，在今后进行项目发包时，必须严格按照规定与承包单位签订专门的安全生产协议，或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，并要对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，及时督促整改发现的安全问题。

（二）山东益通安装有限公司

1. 山东益通安装有限公司主要负责人雷印智要深刻吸取此次事故教训，认真履行公司主要负责人安全生产管理职责，认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，避免生产安全事故发生，认真学习《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规，确保一旦发生生产安全事故，按照有关规定及时、如实上报事故。

2. 山东益通安装有限公司要认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，进一步加强作业现场的安全管理，尤其是对国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，严格落实作业审批制度，按照规定安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。对施工所用的各种机具设备应定期进行检查和检验，保证其完好状态，不合格的严禁使用。

3. 山东益通安装有限公司要严格按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，一律不得上岗作业。

（三）政府相关部门

中北镇政府

严格遵照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，进一步落实好属地管理责任，加大对辖区内施工项目检查力度，组织开展辖区内施工项目高处作业施工专项检查，杜绝此类事故发生。

区商务局

严格遵照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，进一步落实好行业管理责任，认真组织开展商务领域安全生产检查工作，督促商务领域企业落实主体责任，做好生产经营项目、场所、设备发包及出租管理，杜绝此类事故发生。

区住建委

区住建委严格遵照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，进一步落实好行业监管责任，按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，按照本单位“三定方案”中明确的安全生产职责加大对辖区内类似工程监管力度，督促各方主体严格落实企业主体责任，坚决杜绝此类事故再次发生。