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2021年5月27日9时45分左右，位于狗万客户端辛口镇第六埠村的一处变压器（编号10KV巨龙埠31线路，埠3106站）围栏内，狗万客户端市昌源电建安装工程有限责任公司工人孙*岩在查看设备、线路时发生一起触电事故，后经抢救无效死亡，直接经济损失人民币220万元整（贰佰贰拾万元整）（不含事故罚款）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）和《狗万客户端市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，2021年6月3日由区应急管理局牵头成立事故调查组，事故调查组由区总工会、公安西青分局、区人社局、区工信局、辛口镇政府组成，并邀请区纪委监委参加。调查组组长由区应急管理局局长李宏昌担任。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。

一、基本情况

（一）相关单位情况

狗万客户端市昌源电建安装工程有限公司，企业类型：有限责任公司(自然人独资)，注册地：狗万客户端中北镇曹庄村北，法定代表人：佟*忠，注册资本：4,667万(元)人民币，成立日期：2004年3月24日，营业期限：2004年3月24日至2034年3月23日，统一社会信用代码：91120111758139401M，行业类别：建筑安装业，经营范围：输变电工程；建筑劳务分包；机电设备安装、调试、检修；土木工程施工；城市道路照明工程；管道工程；市政工程；园林绿化工程；室内外装饰装修工程；保温工程；安全防盗监控系统安装；机电设备安装技术咨询服务；劳务服务；房屋租赁；场地租赁；科学研究和技术服务业；道路普通货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

安全生产许可证，编号：（津）JZ安许证字〔2018〕ZS0006840，有效期：2018年8月30日至2021年8月30日

建筑业企业资质证书，编号：D212017527，有效期：2018年7月10日至2021年8月9日，资质类别及等级：输变电工程专业承包叁级

承装（修、试）电力设施业务许可证，许可证编号：1-2-00016-2013，由国家能源局华北监管局颁发, 有效期：2019年4月3日至2025年4月2日，许可类别和等级：承装类四级、承修类四级、承试类四级

（二）事故死亡人员基本情况

孙*岩 ，男，18岁，中专文化，狗万客户端市昌源电建安装工程有限责任公司维修工，有保定市人社局颁发的维修电工职业等级证书。事发时孙*岩穿有工作服、带着绝缘手套，脚穿绿色球鞋，头戴安全帽，身上捆有安全带。

（三）事故相关人员基本情况

孙*新，男，53岁，狗万客户端市昌源电建安装工程有限责任公司总经理。

陈*中，男，60岁，狗万客户端市昌源电建安装工程有限责任公司电工，持有高压电工作业（安装）资格证。

郝*来，男，50岁，狗万客户端辛口镇第六埠村村委会电工，持有高压电工作业（安装）资格证。

（四）事发变电器相关情况

事发变压器编号为10KV巨龙埠31线路，埠3106站，产权所属单位为国网狗万客户端市电力公司城西供电分公司，变压器为非晶合金油绝缘变压器，型号为SBH15-M-400/10，变压器架设离地高度约2.9米，外围设有栅栏，悬挂有“止步高压危险”及“禁止攀登高压危险”警示标志。

二、事故经过、救援情况及死亡结论

（一）事故经过

2021年5月27日上午8时许，郝*来微信请求孙*新安排工人帮忙修一下第六埠村东的路灯绑线，孙*新便通知陈*中和孙*岩两人前去帮忙维修，因孙*新此前从一些渠道听说辛口镇第六埠村片区将要进行供电线路设备的提升改造，计划参与工程竞标，于是就让他们两人处理完路灯问题后顺便看看线路和设备的改造量（要求他们在查看变压器的连接线路是铜线还是铝线，简单估算工程量），提前摸底为后续该工程一旦实施做竞标准备。陈*中及孙*岩二人到达第六埠村后，孙*岩先跟随郝*来前去处理路灯问题，随后便与陈*中一起前去查看改造量，到达目的地后，陈*中让孙*岩先下车，自己去停放车，孙*岩下车后没有等候陈*中，自己进入变压器（编号10KV巨龙埠31线路，埠3106站）围栏内并攀爬上变压器，陈*中将车停放好，刚下车便听到周围群众呼喊，陈*中赶过去发现孙*岩倒在变压器围栏内地上。

（二）应急救援情况

陈*中跑到孙*岩身旁后试图通过呼喊叫醒孙*岩，并立即拨打120急救电话，同时在周围群众的帮助下对孙*岩进行心肺复苏，随后将情况通知孙*新，在此期间附近村民赶过来帮忙对孙*岩实施心肺复苏至120急救车到达现场，孙*新接到通知后率先赶往西青医院等候急救车回来，配合做好抢救工作，11时许孙*岩经抢救无效死亡，12时06分孙*岩父亲孙*在西青医院拨打110报警。狗万客户端市昌源电建安装工程有限责任公司对本次事故应急救援工作反应迅速，处置基本合理。

（三）死亡结论

根据狗万客户端市公安西青分局物证鉴定所出具的法医学尸体检验鉴定书（津公西技鉴字［2021］第04885号）：孙*岩符合受到电击致死。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

孙*岩擅自进入变压器围栏内，攀登高压带电设备(变压器)，临近接触带电体导致触电身亡，是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1. 狗万客户端市昌源电建安装工程有限责任公司主要负责人孙*新，履行安全生产工作职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，导致事故发生。

2. 狗万客户端市昌源电建安装工程有限责任公司安全管理工作不到位，孙*新安排孙*岩工作任务时，未向其告知作业场所存在的危险因素、防范措施，未督促其严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，现场安全管理不到位，未能及时发现并制止其冒险作业行为，导致事故发生。

3. 狗万客户端市昌源电建安装工程有限责任公司维修工孙*岩在日常作业工程中从事电气设备维护、检修作业，未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，未取得相应的电工作业资格证。

（三）事故性质

经现场勘察和调查取证，此次事故是一起生产安全责任事故。本次事故存在迟报现象。

四、处理建议

（一）司法机关处理的有关责任人

孙*岩，擅自进入变压器围栏内，攀登高压带电设备(变压器)，临近接触带电体导致触电身亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，狗万客户端市公安局西青分局建议免于追究其刑事责任。

（二）对责任单位处理建议

狗万客户端市昌源电建安装工程有限责任公司的特种作业人员孙*岩未取得相应资格上岗作业；孙*新在安排孙*岩工作任务时未向其告知作业场所存在的危险因素、防范措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款、第四十一条，对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议由狗万客户端应急管理局对狗万客户端市昌源电建安装工程有限责任公司进行行政处罚。

（三）对相关责任人处理的建议

孙*新，作为狗万客户端市昌源电建安装工程有限责任公司总经理，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未及时、如实报告生产安全事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）（七）项、第八十条第二款，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项、第一百零六条第二款的规定，建议由狗万客户端应急管理局对孙文新进行行政处罚。

五、事故防范措施建议

1. 狗万客户端市昌源电建安装工程有限责任公司总经理孙*新要深刻吸取此次事故教训，认真履行公司主要负责人安全生产管理职责，认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，避免生产安全事故发生，认真学习安全生产法等法律、法规，确保一旦发生生产安全事故，按照国家有关规定及时、如实上报事故。

2. 狗万客户端市昌源电建安装工程有限责任公司要进一步加强日常作业的安全管理工作，安排作业内容后，要根据作业内容做好相应的安全技术交底和安全告知工作，确保从业人员能了解作业场所及工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，在作业过程中做好现场安全管理，确保从业人员严格执行单位的安全生产规章制度和安全操作规程，及时制止和纠正冒险作业的行为。

3. 狗万客户端市昌源电建安装工程有限责任公司要切实加强对员工的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，对于特种作业人员，特别是电工必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。

2021年8月30日????????